Kepada :

Nomor : Yth. Bapak Bupati Ciamis

Lampiran : Melalui
Hal : Permohonan Izin Peruntukan Kepala Badan Pelayanan
Penggunaan Tanah ( IPPT ) Perizinan Terpadu Dan
Penanaman Modal
Kabupaten Ciamis
di –
Ciamis

Bersama ini disampaikan dengan hormat, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ............................................................................................
KTP No. : ............................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................

Umur : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari*) :
Nama : ............................................................................................
KTP No. : ............................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................

Umur : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Berdasarkan surat kuasa Nomor : ................................. tanggal ..........., dengan ini mengajukan
permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah guan peruntukan
.................................................., dengan data-data tanah sebagai berikut :
Jenis Tanah : Sawah / Darat / Lainnya *)
Penggunaan tanah saat ini : .....................................
Luas Tanah : ............................... m2
No. Hak/Persil/Kohir*) : .....................................
Lokasi Tanah : Blok : ......................................................
Dusun : ......................................................
Desa/Kelurahan : ......................................................
Kecamatan : ......................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) / tanda pengenal lainnya *) atas nama pemohon;
2. Foto copy bukti pemilikan tanah;
3. Foto copy N P W P;
4. Akte Perusahaan;
5. Gambar Situasi / Sket Lokasi;
6. Persetujuan tetangga ( bagi kegiatan yang memberi dampak pada lingkungan).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, mohon agar bapak menjadi
maklum adanya.

Ciamis, ..............................20.......
Hormat Kami
Pemohon

Materai
6000

( ...................... )

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH
( SPd.ORD )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Warga Negara : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan pendaftaran Izin Bangunan : Mendirikan, Memperluas,

Memperbaiki : ..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Dengan Kontruksi banguna sebagai berikut :

Pondasi terdiri dari : Pas. Batu Kali / Sloof Beton / Tetapakan
Dinding : Pas. Bata / Pas. Batako / Batu Kali / Kolom Beton / Bilik
Kusen : Kayu Jati / Kayu Kamper / Kayu Lokal / Kayu Albasiah
Lantai : Keramik / Tegel Abu – abu / Floor / Tanah
Rangka Kap : Kayu Kruing / Kayu Lokal / Kayu Albasiah
Rangka Atap : Kayu Kruing / Kayu Lokal / Kayu Albasiah
Tutup Atap : Genting / Asbes / Fiber
Langit-langit : Eternit / Givsun / Triplek
Lain – lain : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Ukuran Bangunan : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Letak banguna tersebut di atas tanah milik : ................................................................................
Nomor Hak Milik / Nomor Akta / Nomor Persil : .......................................................................
Dusun / Ligkungan .......................................... Desa / Kelurahan ...............................................
Kecamatan ................................................ dipinggir jalan ..........................................................

..............., .............................20
Pendaftaran,

( ............................ )

Lampiran Pendaftaran :
1. Photo Copy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT )
2. Photo Copy KTP
3. Photo Copy Surat Tanah / Sertifikat
4. Gambar Rencana Bangunan
5. Surat Ijin Tetangga ( Untuk Perusahaan )
PEMERINTAH DESA / KELURAHAN .....................................................................
K E C A M A T A N .....................................................................................................

SURAT KETERANGAN TANAH

NOMOR : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan ......................................................

Kecamatan : ................................................ Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

Jenis tanah : ......................................................................................

Luas tanah : ......................................................................................
Kelas tanah : ......................................................................................
Nomor persil : ......................................................................................
Nomor kohir : ......................................................................................
Lokasi tanah : Blok : ..............................................................
Dusun/Lingk : ..............................................................

Sepanjang pengetahuan kami, berdasarkan register tanah di Desa/Kelurahan ..................

.............. betul – betul tanah adalah milik Sdr. ..............................................................................
........................................................................................................................................................
Surat keterangan ini dibuat sesuai dengan data yang ada pada kami dan hanya
dipergunakan untuk kelengkapan surat izin bangunan.
Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Mengetahui : ....................................................
C A M A T ........................ Kepala Desa / Kelurahan ...........

.............................................. ...................................................
PERTANYAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami masing-masing para tetangga menyatakan TIDAK
KEBERATAN atas didirikannya Bangunan ............................................ Luas ........... m2 atas
nama Saudara .................................................. yang berlokasi di ...................................
................................................................................................... Kabupaten Ciamis.
Sebagai bersetujuan kami masing-masing membutuhkan tanda tangan dibawah ini :
No. Nama Umur / Tahun Tanda Tangan
1 ( Selaku Ketua RT ) 1. ...............
2 2. .............
3 3. ..............
4 4. ............
5 5. ..................
6 6. ............
7 7. ..................
8 8. ............
9 9. ..................
10 10. ...........
11 11. ..................
12 12. .........
13 13. ..................
14 14. ............
15 15. ..................
16 16. ............
17 17. ............
18 18. ............
19 19. ..............
20 20. ............
Demikian pernyataan ini dibuat dan di tanda tangani oleh masing-masing tetangga.

Ciamis, ....................................
Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan Camat Kecamatan. .......................
....................................

( ................................ ) ( ................................... )
Nip. Nip.

Danramil ........................ Kapolsek…………………..

( .................................... ) ( .................................... )
Nip. Nip.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
- Kegiatan :
- Lokasi :
- Luas :

Mendapatkan bantuan dari pemerintah dengan sumber dana dari :

1. APBN ( )
2. APBN DAK ( )
3. APBD Propinsi ( )
4. APBD Kabupaten ( )
5. Swadaya ( )
6. Sumber Dana Lainnya ( )
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sesungguhanya dan agar dapat digunakan seperlunya.

Ciamis,
 ……….,……………..

Kepada :

Yth. Bapak Bupati Ciamis

Melalui Kepala BPLH Kab. Ciamis

Di

CIAMIS

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………….

Karena ada perubahan dan/atau masa berlaku rekomendasi pengelolaan lingkungan kami telah
habis, dengan ini memohon perpanjangna rekomendasi pengelolaan lingkungan terhadap
kegiatan/usaha kami. Bersama ini juga kami lampirkan format isian pengajuan permohonan
perpanjangna rekomendasi pengelolaan lingkungan, sebagai bahan pertimbangan bapak.

Demkina surat permohonan ini kami buat, atas perjhatiannya diucapkan terima kasih,

Pemohon,