ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN GANGGUAN

SISTEM MUSKULOSKELETAL POST OP FRAKTUR FEMUR

DIRUANG PAV. DAHLIA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 55 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kp.Raya Gembong Rt 009/01
Diagnosa Medis : Fraktur Femur
Tanggal Masuk : 29 November 2016
Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2016
Rujukan Dari : IGD
Sumber Data : Pasien, istri dan status
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 51 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan : Istri
Klien
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kp.Raya Gembong Rt 009/01
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki kirinya setelah di operasi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk Rs pada tanggal 29 November 2016 dengan keluhan nyeri pada kaki
kiri dan tidak bisa untuk berjalan, pada tanggal 30 November jam 09.00-11.00 Wib
pasien menjalani operasi, jenis operasinya adalah ORIF, dengan jahitan luar ± 5cm,
pada saat dikaji tanggal 01 Desember 2016 pasien mengeluh nyeri pada kaki bagian
 paha kiri, terdapat balutan luka, skala nyeri 3 (0-10), nyeri jarang terasa. Terasa nyeri
setiap kali melakukan pergerakan, nyerinya seperti tertusuk benda tajam
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah menderita penyakit serius pada masa anak-anak atau sebelum dirawat
sekarang. Pasien pernah jatuh dari motor sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien tidak
pernah dirawat dirumah sakit. Ini adalah operasi pertama yang dijalani oleh pasien.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada penyakit keturunan dan penyakit
menular.
Pasien juga megatakan tidak ada anggota kelurga yang meiliki penyakit yang sama
seperti dirinya.
e. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
Nutrisi Makan 3x/hari, menu Makan 3x/hari, diit sesuai
tidak teratur, lebih suka program gizi Rs, porsi
pedas habis
Eliminasi BAB 2x/hari, padat, bau BAB 2x/hari, lembek, bau
khas, warna kuning khas
kecoklatan BAK urine bag terisi ±
BAK 5x/hari, bau khas, 800 cc/8jam
warna kuning jernih
Personal Hygiene Mandi, gosok gigi 2x/hari, Hanya di lap dibantu oleh
keramas 1x/2hari istri
Istirahat/tidur Siang ± 2 jam, malam ± 7 Siang ± 2 jam, malam ± 8
jam jam, tidak ada keluhan
Latihan/Olahraga Dilakukan secara mandiri Dibantu keluarga dan
tenaga kesehatan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesdaran : CM
Berat badan : 60 Kg
Tinggi badan : 163 Cm
TTV : TD : 120/70 mmHg N : 90x/menit
S : 36,60C R : 20x/menit
b. Kepala
Rambut sedikit beruban, bersih, tidak lengket, tidak ada benjolan dan nyeri tekan di
kepala
 Mata simetris, konjungtiva anemis, skelera anikterik, reflek pupil mengecil, saat
terkena rangsangan cahaya, fungsi penglihatan baik, palpebra tidak edema, gerakan
mata baik
Hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema/lesi, fungsi penciuman
baik.
Bibir merah muda, mukosa lembab, tidak terdapat stomatitis, kebersihan mulut baik.
Terdapat caries gigi, jumlah gigi utuh, tidak ada pembesaran tonsil.
c. Leher
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pergerakan leher baik.
d. Thorax
Postur spina sejajar, tidak ada lesi, ekspansi paru simetris, bunyi nafas vesikuler, tidak
terdapat ictus kordis.
e. Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, bising usus 15x/menit, tidak ada nyeri tekan.
f. Ekstermitas Atas
Simetris, tidak terdapat lesi, pada tangan kanan terpasang infuse, pergerakan baik,
tonus otot 5/5
g. Ekstermitas Bwah
Pada collum femur sinistra terdapat luka bekas operasi, luka terbalut dengan balutan
elastis, pergerakannya memiliki hambatan dan nyeri saat digerakkan
h. Genitalia
Dalam keadaan baik, tidak ada kelainan yang ditemukan.
5. Data Psikologis
Status Emosi : Stabil
Kecemasan : Cemas saat merasakan nyeri
Pola Koping : Pasien mengambil keputusan dengan cara bermusyawarah
Komunikasi : Pasien berkomunikasi dengan baik dan sopan
Gamabaran Diri : Pasien tahu bahwa ia berada di Rs karena sedang sakit
Harga Diri : Pasien menerima dengan lapang kondisi fisiknya sekarang
Peran : Pasien berperan sebagai kepala keluarga
Identitas Diri : Pasien memiliki 3 orang anak dan 2 cucu
Ideal Diri : Pasien ingin cepat pulang
6. Data Sosial
Pasien orang yang sangat ramah, baik kepada petugas kesehatan, dan dengan pasien lain
didalam 1 ruangan. Pasien sering dikunjungi oleh anggota keluarganya saat jam besuk.
7. Data Spiritual
Pasien beragama islam, pasien selalu berdoa agar lekas sembuh, pasien percaya pada
pengobatan di Rs, ia akan mengikuti segala intruksi petugas kesehatan dan pasien yakin
ia akan segera sembuh.
 8. Data Penunjang
29 November 2016
Hemoglobin 13,7 g/dl
Hematokrit 40 %
Leukosit 8,6 mg/dl
Trombosit 208 mg/dl
Ureum 29 mg/dl
Creatinin 0,6 mg/dl
Natrium 136 mmol/L
Chloride 96 mmol/L
Kalium 3,5 mmol/L
9. Program dan Rencana Pengobatan
Program : Cek DPL post op
Up Dc jika bladder training berhasil
Pengobatan : RL/8jam
Keterolac 2x50 mg
Ceftriaxone 2x2 gr
Asam traneksamat 2x5 ml

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1 Ds : pasien mengatakan Fraktur collum femur Gangguan rasa
nyeri pada kaki kirinya ↓ nyaman : nyeri
setelah post op Tindakan operasi ORIF
Do : TD : 120/70 mmHg ↓
N : 90x/menit Nyeri dipersepsikan
R : 20x/menit ↓
S : 36,40C Nyeri
Saat kaki sebelah kiri
dipegang pasien
meringis, nyeri terasa
pada collum femur
sinistra, skala nyeri 3

2 Ds : Pasien mengatakan Fraktur collum femur Kerusakan mobilitas

saat kakinya digerakkan ↓ fisik
nyeri lebih terasa hebat Kerusakan rangkaian
Do : ROM mengalami neuromuscular
hambatan, aktivitas ↓
 sehari-hari dibantu Pemabatasan gerakan tubuh
keluarga dan perawat, ↓
terpasang DC, ADL di Aktivitas yang dilakukan
tempat tidur minimal
↓
Kerusakan mobilitas fisik
3 Ds : - Post op fraktur collum Resiko infeksi
Do : Post ORIF pada ↓
collum femur sinistra Insisi (pembedahan) jaringan
sejak 30 November 2016, ↓
jahitan luar ± 5 cm, luka Kontaminasi dengan lingkungan
terbalut dengan balutan luar
elastic ↓
Resiko infeksi
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d efek primer pembedahan
b. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuscular
c. Resiko infeksi b.d post de entree

C. PERENCANAAN
Diagnosa Tujuan Intervensi rasional
Keperawatan
Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Respon autonomic,
nyaman : nyeri tindakan peningkatan rasa
b.d efek primer keperawatan nyeri/pembangunan
pembedahan selama 3x24 jam energy
nyeri teratasi 2. Observasi karakteristik 2. Penentuan tindakan
dengan KH : nyeri keperawatan yang tepat
1. Pasien tampak 3. Atur posisi senyaman 3. Posisi nyaman
lebih rileks mungkin mengurangi nyeri
2. Pasien 4. Anjurkan teknik 4. Menurunkan
mengontrol relaksasi ketegangan otot
nyeri 5. Kolaborasi terapi 5. Analgetik obat
analgetik penghilang nyeri
Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji kesiapan pasien 1. Efektifitas proses
mobilitas fisik tindakan mengikuti program pembelajaran
b.d kerusakan keperawatan pembelajaran dipengaruhi oleh
rangka selama 3x24 jam Kesiapan fisik dan
neuromuscular kerusakan mental pasien
mobilitas fisik 2. Dorong untuk 2. Meningkatkan dan
 teratasi dengan ambulasi sesegera membantu berjalan
KH : mungkin untuk mempertahankan
1. Tingkat atau memperbaiki
kenyamanan fungsi tubuh
meningkat 3. Mobilitas sendi 3. Mempertahankan atau
2. Menunjukkan penggunaan memperbaiki
perilaku pergerakan tubuh aktif fleksibilitas sendi
terbuka untuk 4. Ajarkan penggunaan 4. Melatih otot-otot gerak
program alat mobilisasi seperti untuk berjalan melatih
pembelajaran walker untuk kaki keseimbangan dengan
fisik, sehingga yang dibalut alat sebagai penopang
memudahkan berat badan
penyembuhan
Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Merupakan salah satu
b.d post de tindakan indicator penentu
entree keperawatan terjadinya infeksi
selama 3x24 jam 2. Observasi daerah luka 2. Mengetahui keadaan
infeksi tidak post op luka sehingga dapat
terjadi dengan KH dilakukan tidakan yang
: 3. Gunakan teknik septic tepat
1. Tidak ada dan aseptic 3. Mencegah terpajannya
tanda-tanda Selama perawatan organisme infeksius
infeksi pada luka
daerah luka 4. Analisa hasil 4. Leukositosis biasanya
post op pemeriksaan Lab terjadi infeksi
2. Luka kering,
jahitan bersih, 5. Tigkatkan asupan 5. Mempercepat proses
tidak ada nutrisi dengan prinsip penyembuhan, tinggi
cairan yang TKTP protein akan baik untuk
keluar dari memperbaiki sel
lokasi post op /jaringan yang rusak
3. Tidak terjadi
peningkatan 6. Kolaborasi pemberian 6. Antibiotic membantu
suhu tubuh terapi antibiotic dan mengurangi penyebaran
anti perdarahan mikroorganisme anti
perdarahan untuk
menghetikan
perdarahan
D. PELAKSANAAN
Tanggal/Jam Dx Tindakan Keperawatan Paraf
01 Desember I 1. Mengobservasi TTV
2016 2. Mengobservasi karakteristik nyeri
08.20 Wib 3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
08.50 Wib 4. Menganjurkan teknik relaksasi : tarik nafas
09.20 wib dalam
5. Memberikan terapi analgetik : keterolak 2x50
mg

01 Desember II 1. Mengkaji kesiapan pasien, untuk mengikuti

2016 program pembelajaran
10.00 Wib 2. Melakukan bledder training
3. Melatih mobilisasi duduk
10.36 Wib 4. Memberikan dorongan untuk ambulasi
sesegera mungkin
11.00 Wib 5. Melatih mobilitas sendi penggunaan
11.10 Wib pergerakan tubuh aktif
6. Melatih berjalan menggunakan walker

01 Desember III 1. Mengobservasi TTV

2016 2. Mengobservasi daerah luka post op
11.30 Wib 3. Menggunakan teknik septic dan aseptic selama
11.50 Wib perawatan luka
4. Menganalisa hasil Lab (DL, LED)
12.20 Wib 5. Meningkatkan asupan nutrisi dengan prinsip
13.00 Wib TKTP
6. Memberikan terapi (ceftriaxone 2x2 gr) dan
(asam trakneksamat 2x5 ml)
E. EVALUASI
Tanggal/Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
04 Desember I S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dan bisa
2016 dikontrol
08.00 Wib O : TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit S: 36,60C
R :21x/menit
Skala nyeri berkurang menjadi 2
Pasien sudah sering melakukan mobilisasi posisi
secara mandiri
melakukan latihan nafas dalam mandiri
obat sudah dimasukkan (katerolak 2x50 ml)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
04 Desember II S : Pasien mengatakanbersedia untuk melakukan
2016 latihan berjalan
09.00 Wib O : Latihan ROM aktif dan ROM pasif
Pasien sudah bisa menyeimbangkan tubuh dengan
walker dan sudah mampu melakukan latihan
berjalan dengan walker
A : masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
04 Desember III S:-
2016 O : : TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit S: 36,60C
09.45 Wib R :21x/menit
Perawatan luka sudah dilakukan
Luka bersih, kering, tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
Obat sudah dimasukkan (ceftriaxone 2x2 gr) dan
(asam traneksamat 2x5 ml)
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi