SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA EN URGENCIAS

NOTA DE INGRESO
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MUJER/ HOMBRE DE ….. AÑOS, CASADO, SECUNDARIA, NACIÓ Y
RESIDE EN QUITO, CATÓLICO, DIESTRO.
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APP:
CLÍNICOS: EN 1990, HTA EN TTO CON
QUIRÚRGICOS: EN 2014, CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA, DR. ACOSTA,
HCAM
ALERGIAS:
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MOTIVO DE CONSULTA

'
ENFERMEDAD ACTUAL

AL EXAMEN NEUROLÓGICO:

M6V4O3). ISOCORIA.

SISTEMA NEUROLÓGICO

ESTADO DE CONCIENCIA

DE ACUERDO A LA EVALUACIÓN BASADA EN LA ESCALA DE GLASGOW, SE

TIENE UN PACIENTE CONSCIENTE CON UNA PUNTUACIÓN DE 15/15.

EXAMEN MENTALES SUPERIORES

-ORIENTACIÓN: EL PACIENTE ESTA ORIENTADA EN PERSONA, TIEMPO Y

LUGAR.

-MEMORIA: EL PACIENTE PRESENTA BUENA MEMORIA, TANTO REMOTA COMO

RECIENTE.

-JUICIO Y RACIOCINIO: ANTE DIVERSAS SITUACIONES, EL PACIENTE

REACCIONARIA DE MANERA LÓGICA Y ADECUADA.

-CÁLCULO: EL PACIENTE ES CAPAZ DE REALIZAR OPERACIONES SENCILLAS,

SEGÚN SU NIVEL DE ESCOLARIDAD SIN DIFICULTADES.

-INFORMACIÓN GENERAL: DE ACUERDO A SU NIVEL DE ESCOLARIDAD,

MANEJA INFORMACIÓN ADECUADA SOBRE DATOS GENERALES, COMO
NOMBRE DEL PRESIDENTE ACTUAL Y ACONTECIMIENTOS RECIENTES.

-ABSTRACCIÓN: ES CAPAZ DE DIFERENCIAR Y RELACIONAR COMPONENTES

DE DIFERENTES OBJETOS Y SITUACIONES.

-RESPUESTA EMOCIONAL: PRESENTA UN BUEN ESTADO EMOCIONAL,

ACORDE CON LOS ACONTECIMIENTOS PRESENTES EN LA CONSULTA. SE
ENCUENTRA EN ESTADO DE AFLICCIÓN A CONSECUENCIA DE SU
ENFERMEDAD.

-PERCEPCIÓN: SE ENCUENTRA EN ESTADO LUCIDO SIN PRESENTAR

ILUSIONES, ALUCINACIONES O DELUSIONES.

AGNOSIA

SIN ALTERACIONES, COMO AGNOSIA VISUAL, AUDITIVA, AUTOTOPOGNOSIA NI

ANOSOGNOSIA.

EVALUACIÓN DE NERVIOS CRANEALES

I NERVIO CRANEAL: EL PACIENTE LOGRA RECONOCER TRES TIPOS

DISTINTOS DE OLORES (CAFÉ, ALCOHOL, FRAGANCIA DULCE DE UN SPLASH).
NO HAY PRESENCIA DE HIPER NI HIPOANOSMIA.

II NERVIO CRANEAL: SE EVALUARON REFLEJOS PUPILARES DIRECTO Y

CONSENSUAL A LA LUZ POSITIVOS. REFLEJO DE ACOMODACIÓN PRESENTE
NORMAL. TEST DE CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN ENCONTRADO
NORMAL Y AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA PARA VISIÓN CERCANA. AGUDEZA
VISUAL PARA LOS COLORES ENCONTRADA NORMAL.

III NERVIO CRANEAL: SE ENCUENTRAN MOVIMIENTOS OCULARES

ADECUADOS, APERTURA PALPEBRAL ADECUADA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y
REFLEJO DE ACOMODACIÓN, CONVERGENCIA Y FOTOMOTOR
CONSERVADOS.

IV NERVIO CRANEAL: SE CONSERVAN MOVIMIENTOS OCULARES Y REFLEJO

FOTOMOTOR.

V NERVIO CRANEAL: SE ENCUENTRA EL REFLEJO MASETERINO POSITIVO, Y

UNA ADECUADA SENSIBILIDAD A NIVEL DEL ROSTRO.

VI NERVIO CRANEAL: SE ENCUENTRAN MOVIMIENTOS OCULARES NORMALES.

VII NERVIO CRANEAL: NO SE ENCUENTRA DESVIACIÓN DE LA COMISURA

LABIAL , EL PACIENTE ES CAPAZ DE SILBAR Y SOPLAR, ASÍ COMO DE DE
FLEXIONAR LA CABEZA, Y HACER MÍMICAS COMO ELEVAR LAS CEJAS,
FRUNCIR EL CEÑO, CERRAR LOS PARPADOS FUERTEMENTE Y ABRIR LA
BOCA.

VIII NERVIO CRANEAL: LA RAMA VESTIBULAR SE EVALUÓ MEDIANTE LA

PRUEBA DE BISBISEO Y VOZ HABLADA DANDO POSITIVA. NO SE PUEDO
REALIZAR PRUEBAS DE RINNE Y WEBER POR CARECER DE DIAPASÓN. LA
RAMA VESTIBULAR NO SE PUDO EVALUAR DEBIDO A LA LIMITANTE DE LA
PACIENTE.

IX NERVIO CRANEAL: SE ENCONTRÓ POSITIVO EL FENÓMENO DE VERNET Y

EL REFLEJO NAUSEOSO O FARÍNGEO.
X NERVIO CRANEAL: EL PACIENTE PRESENTE UNA ADECUADA CALIDAD Y
ARTICULACIÓN DE LA VOZ, EL REFLEJO FARÍNGEO ESTA CONSERVADO Y LA
ÚVULA Y EL VELO DEL PALADAR NO PRESENTAN DESVIACIONES.

XI NERVIO CRANEAL: ROTACIÓN DE LA CABEZA CONTRA LA RESISTENCIA DE

LA MANO DEL EXAMINADOR ADECUADA; ES CAPAZ DE ENCOJER LOS
HOMBROS Y NO PRESENTA DESVIACIONES DE LA CABEZA HACIA NINGUNO
DE LOS LADOS.

XII NERVIO CRANEAL: LA LENGUA ES SIMÉTRICA, SE CONSERVAN SUS

MOVIMIENTOS Y LA PRUEBA DE FUERZA MUSCULAR ES POSITIVA.

SISTEMA MOTOR

MOTILIDAD PROPIAMENTE DICHA: SIN LIMITACIONES.

FUERZA: EVALUADA EN ESCALA DE FUERZA QUE OSCILA ENTRE 0 Y 5, PARA

LO CUAL SE OBTUVO:

-MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO: GRADO 4

-MIEMBRO SUPERIOR DERECHO: GRADO 4

-MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO: GRADO 4

-MIEMBRO INFERIOR DERECHO: GRADO 4

TONO: SE OBSERVA TONO NORMAL, SIN PÉRDIDA DEL RELIEVE MUSCULAR ,

NI HIPO O HIPERTONÍAS.

TROFISMO: NO SE APRECIA ATROFIA A NIVEL DE MIEMBROS NI LESIONES

PRIMARIAS O SECUNDARIAS DE LA PIEL.

REFLEJOS

• PROFUNDOS

-MASETERINO: ++

-BICIPITAL: IZQUIERDO: ++ DERECHO: ++

-TRICIPITAL: IZQUIERDO: ++ DERECHO: ++

-ESTILORADIAL: IZQUIERDO: ++ DERECHO: ++

-ROTULIANO: IZQUIERDO: ++ DERECHO: ++

• SUPERFICIALES

-CUTÁNEO-ABDOMINAL: ++

-PLANTAR: 0

• PATOLÓGICOS
-BABINSKI: -

-HOFFMAN:

SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:

-TÁCTIL: CONSERVADA EN LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.

-DOLOROSA: CONSERVADA NORMAL EN LOS SEGMENTOS CORPORALES.

-TÉRMICA: CONSERVADA NORMAL Y POR IGUAL EN TODOS LOS SEGMENTOS

CORPORALES.

SENSIBILIDAD PROFUNDA:

-DOLOR PROFUNDO: AL APLICAR LA MISMA FUERZA, SE OBTIENE IGUAL

DOLOR EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.

-SENSIBILIDAD VIBRATORIA: PERCEPTIBLE SIN ALTERACIÓN EN MIEMBROS

SUPERIORES E INFERIORES.

-BAROESTESIA: CONSERVADA NORMAL Y POR IGUAL EN AMBOS

HEMICUERPOS.

DISCRIMINACIÓN CORTICAL:

-GRAFESTESIA: AL ESCRIBIR SOBRE SUPERFICIES DEL CUERPO DEL

PACIENTE DISTINTOS NÚMEROS COMO 0,1 Y 5, ÉSTE LOS IDENTIFICA DE
FORMA ÓPTIMA, EN AMBOS HEMICUERPOS.

-DISCRIMINACIÓN EN 2 PUNTOS: EL PACIENTE ES CAPAZ DE DIFERENCIAR

DOS PUNTOS QUE SE DESCRIBEN COMO LEJANOS O SEPARADOS CUANDO
SE ENCUENTRAN CERCA.

-ESTEROGNOSIA: RECONOCE OBJETOS QUE SE HAN COLOCADO ANTE SU

SENTIDO DEL TACTO, COMO UNA LAPICERO O UN BORRADOR.

-TOPOGNOSIA: RECONOCE Y DIFERENCIA DOS PUNTOS QUE SE HAN

COLOCADO POR SEPARADO EN REGIONES SIMÉTRICAS DEL CUERPO.

COORDINACIÓN: LA PACIENTE ES CAPAZ DE COORDINAR LOS MOVIMIENTOS,

ASÍ COMO DE REALIZARLOS DE FORMA ALTERNADA.

MARCHA: LA MARCHA NO PRESENTA NINGUNA ALTERACIÓN EN LA MARCHA.

MOVIMIENTOS ANORMALES: NO SE OBSERVAN NINGÚN TIPO DE

MOVIMIENTOS ANORMALES, TALES COMO TEMBLORES, CONVULSIONES,
MIOCLONIAS, BALISMO, COREA, DISTONÍA, TICS, ATETOSIS, DISTONIAS,
ESTEREOTIPOS, ENTRE OTROS.

MENINGISMO

LIBERACION FRONTAL

DISAUTONOMISMO

AL EXAMEN FÍSICO:
HERIDA ARCIFORME BICORONAL SUTURADA CON DEHISCENCIA DE 3CM CON
EXPOSICIÓN DE HUESO.
TC SIMPLE DE ENCÉFALO 2017/05/19 HEMATOMA. SURCOS EN LA
CONVEXIDAD CONSERVADOS. NO HERNIACIÓN SUBFALCINA. SISTEMA
VENTRICULAR. CISTERNAS PATENTES.
'
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
SINDRÓMICO:TCE
TOPOGRÁFICO:SUPRATENTORIAL
ETIOLÓGICO:
OTROS:

COMENTARIO:
ENFERMO CON 24 HORAS DE EVOLUCIÓN DE TCE CON SIGNOS DE
HIPERTENSION ENDOCRANEANA. SU PRONÓSTICO FUNCTIONAL Y VITAL SON
RESERVADOS. REQUIERE CIRUGÍA NEUROLÓGICA PARA

DR. RESIDENTE
'
INDICACIONES NEUROCIRUGÍA
RP.
I. MEDIDAS GENERALES
1. CSV Y ECG CADA 30 MINUTOS
2. CABECERA ELEVADA A 30°
3. CUIDADOS DE PACIENTE NEUROLÓGICO
II. NPO
III.SOLUCIÓN SALINA 0,9% 1000CC PASAR IV A 100CC/H
IV. MEDICACIÓN
1. PARACETAMOL
V. EXÁMENES
1.BH, GLUCOSA,UREA CREATININA, TP,TTP, NA, K
2.TIPIFICACIÓN Y PRUEBAS CRUZADAS
3.ALISTAR 2 PAQUETES GLOBULARES
VI. INTERCONSULTAS
1. IC A MEDICINA INTERNA PARA CHEQUEO PREOPERATORIO
VII. PROCEDIMIENTOS:
1.NO
VII.OTROS
1. LEGALIZAR INGRESO A NEUROCIRUGÍA
2. PARTE OPERATORIO
3. CONSENTIMIENTO INFORMADO

DRA. PLAZA MT
TRATANTE DE ASIGNACIÓN DE PACIENTE: DR. CEVALLOS
DR. RESIDENTE