KARSINOMA MAMMAE

A. ANATOMI

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6, batas medial sternum sedang
lateral sampai linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari garis
clavicula di garis tengahnya sampai costa 8 ke linea axillaris posterior, yang
dikenal sebagai daerah disseksi mastektomi radikal. Sebagai tambahan axillary
tail (Spencer tail) meluas dari tepi atas dan luar supero lateral.

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral

atasnya, jaringan ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan
Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai dengan 20
lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae,
yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga
di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara
lobulus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang
memberi rangka untuk payudara.

Payudara diinervasi atau diperdarahi oleh cabang :

1. a.mammaria interna è mendarahi tepi medial

2. a.thorakalis lateralis (mammaria eksterna) è mendarahi bagian lateral

3. a.thorako-akromialis è mendarahi bagian dalam

4. a.thorako-dorsalis è mandarahi m.latissimus dorsi dan m.serratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v.interkostalis dari spatium intercosta 2 sampai 6

untuk memasuki v.vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki
v.azygos yang bermuara ke dalam v.cava superior. Vena aksilaris menerima darah
dari bagian superior dan lateral payudara. Aliran vena mengikuti sistem arteri.
Aliran limfe dari payudara dibagi menjadi 3, yaitu dari kulit payudara yang
mengalir ke lnn.supraclavicula, lnn.mammaria interna, dan lnn.pektoralis, dari
papilla dan areola mengalir ke plexus subareola, dan dari jaringan payudara yang
mengalir ke plexus pektoralis.

Aliran kelenjar limfe dari payudara kurang lebih 75 % ke aksila, sebagian lagi ke
kelnjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial, dan ada pula
aliran ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat kira-kira 50 (berkisar dari
10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan
vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok
anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat
sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian
kaudal dalam di fosa supraklavikular.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan

n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada
beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan
mati rasa pasca bedah, yakni n.intercostobrachialis dan n.kutaneus brachius
medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.
Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi
mati rasa di daerah tersebut.

B. DEFINISI

Karsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari

sel-sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan
menimbulkan metastasis, di payudara.
C. EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara paling banyak diderita oleh wanita di negara barat, yaitu
sekitar 32 % dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian
nomor dua pada wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada
wanita terbanyak setelah kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000
penduduk wanita dan kebanyak ditemukan sudah dalam stadium lanjut. Kanker
payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya diderita oleh
penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral, penderita
dengan riwayat keluarga tumor positif.

Karsinoma payudara jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa

sebelum umur 30 tahun, tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur
30 tahun dengan rat-rata medium age 60 tahun. Penyakit ini terutama mengenai
wanita, kanker payudara pada pria hanya sekitar 1 % dari kanker mammae.

Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi, Eropa Selatan,
Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika merupakan area
insiden rendah. Studi epidemiologi menunjukkan, perbedaan geografis insiden
karsinoma payudara tidak sepenuhnya berkaitan dengan suseptibilitas genetik,
tetapi juga dipengaruhi factor lingkungan, terutama lingkungan hidup masa kini
atau life style.

D. ETIOLOGI

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa

faktor resiko pada penderita diduga berhubungan dengan kejadian kanker
payudara, yaitu :

1. Usia >30 tahun. Menurut analisis data dari 6263 kasus di RS Kanker
Universitas Zhongshan, rentang usia pasien adalah 17-90 tahun, usia
median 47 tahun. Dihitung dengan selang usia 5 tahunan, pasien terbanyak
 berusia 45-49 tahun (25,2 %), disusul 40-44 tahun (15,8 %), dan 54-59
tahun (15,6 %).
2. Reproduksi. Usia menarke kecil, henti haid lanjut, dan siklus haid pendek
merupakan faktor resiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang
seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia
lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relatif
tinggi.
3. Kelainan kelenjar mammae. Penderita kistadenoma mammae hiperplastik
berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu payudara sudah terkena kanker,
mammae kontralateral resikonya meningkat. Pernah mengalami infeksi,
trauma, atau operasi tumor jinak payudara.
4. Penggunaan obat di masa lalu. Penggunaan jangka panjang hormon
insidennya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang
reserpin, metildopa, analgesik trisiklik, dan lainnya, dapat menyebabkan
kadar prolaktin meninggi, beresiko karsinogenik bagi mammae.
5. Radiasi pengion. Kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion,
paparan berlebihan menyebabkan peluang terjadinya kanker lebih tinggi.
6. Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium.
7. Riwayat keluarga dan gen terkait dengan karsinoma mammae. Penelitian
menunjukkan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma
mammae, probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali
dibanding wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitian dewasa ini
menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma
mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2.
8. Diet dan gizi. Berbagai studi kasus menunjukkan diet tinggi lemak dan
kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Terdapat
data menunjukkan, orang yang gemuk sesudah berusia 50 tahun
berpeluang besar menderita kanker payudara. Terdapat laporan, bahwa
konsumsi alkohol dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita
yang setiap hari mengkonsumsi alkohol 3 kali ke atas beresiko terkena
karsinoma mammae meningkat 50-70 %. Penelitian lain menunjukkan
 (diet tinggi selulosa, vitamin A, dan protein kedelai dapat menurunkan
insiden karsinoma mammae (Desen, 2008).
9. Virus. Faktor Bittner-Milk adalah suat virus (mammae virus) yang
menyebabkan terjadinya karsinoma payudara pada tikus, yang dapat
ditularkan melalui air susu. Virus juga didapat dalam genom tikus ini
dipindahkan secara vertikal dan mengakibatkan strain genetik tikus dengan
insiden karsinoma payudara yang tinggi. Namun, penelitian menunjukkan
bahwa hal ini tidak terjadi pada manusia.

E. PATOFISIOLOGI

Kejadian karsinoma payudara dihubungkan dengan terjadinya hiperplasia

sel dengan perkembangan sel-sel atipik, kemudian terjadi karsinoma intraepitelial
(karsinoma in situ), setelah terjadinya karsinoma in situ akan terjadi multiplikasi
sel-sel dengan cepat. Selanjutnya sel-sel tersebut akan menginvasi stroma jaringan
ikat di sekitarnya pada payudara.

Membutuhkan waktu kurang lebih sekitar 7 tahun pada karsinoma untuk

tumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk
dapat teraba (diameter sekitar 1 cm). Pada ukuran itu sekitar ¼ kasus sudah
disertai dengan kejadian metastasis.

Untuk lokasi terjadinya kanker payudara, payudara kiri lebih sering

daripada payudara kanan, dengan perbandingan 60:40. Dengan presentasi
kwadran lateral atas kiri dan kanan 45:63 %, kwadran medial atas kiri dan kanan
15:14 %, kwadran lateral bawah kiri dan kanan 25:17 %, kwadran medial bawah
15:6 %.
F. MANIFESTASI KLINIS

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara,

rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling,
kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau
tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas
sebelum dibuktikan tidak .

Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen

tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut
dengan ’tanda lesung’

2. Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis

tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel
rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit jeruk’

3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul
banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’

4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan

berwrna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat
menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut ’tanda kembang
kol’

5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae

inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah
bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’. Tipe ini sering
ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :

 1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi
jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar
dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar
3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae
tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral

dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling
berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan
penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang
perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya
tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut
sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi .

Adanya gejala metastasis jauh :

1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis

2. Paru : efusi, sesak nafas
3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif
4. Tulang : nyeri, patah tulang .

G. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis karsinoma payudara didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis harus mencakup status menstruasi, perkawinan, partus, laktasi,

riwayat kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar
tiroid, penyakit ginekologik, dan lainnya yang termasuk sebagai faktor resiko dari
penyakit ini. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama harus diperhatikan waktu
timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan, dan hubungan dengan menstruasi, serta
lainnya (Desen, 2008).

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh (sesuai

dengan pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae. Teknik
pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut :

1. Posisi duduk

Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan
pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan
keadaan payudara kanan dan kiri, simetris/tidak, adakah kelainan papila, letak dan
bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau de’orange, dimpling,
ulserasi, atau tanda-tanda radang. Lakukan juga dalam keadaan kedua lengan
diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang
ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling, dan lainnya.

2. Posisi berbaring

Sebaiknya dengan punggung diganjal dengan bantal, lakukan palpasi mulai dari
kranial setinggi costa 2 sampai distal setinggi costa 6, serta daerah subareolar dan
papila atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah
papila untuk melihat apakah ada cairan yang keluar.

Tetapkan tanda tumornya, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya, ukuran,

konsistensi, batas tegas/tidak, dan mobilitas terhadap kulit, otot pektoralis, atau
dinding dada.

3. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional di daerah :

- aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar :

~ mamaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis

~ subskapularis di posterior aksila

~ sentral di pusat aksila

~ apikal di ujung atas fasia aksilaris

- supra dan infraklavikular, serta KGB leher utama

4. Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis, yaitu hepar,
lien, tulang belakang, dan paru.

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk membantu diagnosis

karsinoma payudara yaitu USG payudara, mammografi, MRI mammae,
pemeriksaan laboratorium, aspirasi jarum halus, dan pemeriksaan biopsi. Untuk
menentukan adanya metastasis dapat dilakukan pemeriksaan foto thoraks, bone
survey, USG abdomen/hepar.

Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid atau kistik,
tetapi dapat mengetahui pasokan darah serta kandisi jaringan sekitarnya. Pada
mammografi, keganasan dapat memberikan tanda-tanda primer dan sekunder.
Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stellata), adanya perbedaan yang
nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi, adanya
spikulae, dan distorsi pada struktur arsitektur payudara. Tanda sekunder berupa
retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan
areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular
tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae, dan adanya
metastasis ke kelenjar (gambaran ini tidak khas). Pemeriksaan gabungan USG dan
mammografi memberikan ketepatan diagnosis yang lebih tinggi .

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular (MVD =

microvascular density) abnormal, MRI mammae dengan kontras memiliki
sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mammae stadium
dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan meluas, hanya menjadi
suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor .

Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker payudara. CEA
memiliki nilai positif bervariasi dari 20 hingga 70 %, antibodi monoklonal CA 15-
3 angka positifnya sekitar 33-60 %, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan
tindak lanjut klinis .

Pemeriksaan sitologik dengan metode aspirasi jarum halus caranya sederhana,

aman, dan akurasinya mencapai lebih dari 90 %. Data menunjukkan pungsi
aspirasi jarum halus tidak mempengaruhi hasil terapi. Pemeriksaan histologik
dengan pungsi jarum mandrin memiliki cara yang juga sederhana dan aman
seperti diagnosis sitologi aspirasi jarum halus, juga ketepatan diagnosis histologik
biopsi eksisi, serta dapat dibuat pemeriksaan imunohistologik yang sesuai.
Pemeriksaan ini luas dipakai di klinis, khususnya sesuai bagi pasien yang diberi
kemoterapi adjuvan .

Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang

dilakukan dengan :

1. Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit

jaringan sehat di sekitarnya, dilakukan bila ukuran atau diameter tumor < 2
cm
2. Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit
jaringan sehat, dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau lebih
besar dari 2 cm (Anonim, 2009).

Diagnosis bandingnya terdiri dari :

(1) Fibroadenoma mammae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa
terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas
tegas, tidak nyeri dan mobile.

(2) Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi
padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran
membesar, biasanya bilateral/multipel.

(3) Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong,
berbatas tegas, mobile, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm.
(4) Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya
saluran/duktus laktiferus, terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui.

(5) Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan
dapat berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

(6) Lipoma, merupakan tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak,
tidak nyeri tekan, dan dapat digerakkan.

(7) Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan
kulit.

H. KLASIFIKASI DAN STADIUM

Klasifikasi karsinoma payudara menurut WHO tahun 1968, dibagi menjadi

:

1. Ductal karsinoma (95 %)

a. Non infiltrating ductal cell carcinoma
b. Infiltrating ductal cell carcinoma, terdiri dari :

- medullary carcinoma

- scrirrhus carcinoma

- comedo carcinoma

- gelatinoum carcinoma/mucoid carcinoma

- papillary carcinoma

- paget disease
- epidermoid carcinoma

2. Lobular carcinoma (5 %)

Dewasa ini menggunakan cara penggolongan TNM menurut Perhimpunan Anti

Kanker Internasional (edisi tahun 2002).

Klasifikasi cTNM klinis

T : kanker primer

TX : tumor primer tidak dapat dinilai (misal telah direseksi)

T0 : tidak ada bukti lesi primer

Tis : karsinoma in situ. Mencakup karsinoma duktal atau karsinoma lobular,

penyakit paget papilla mammae tanpa nodul (penyakit Paget dengan nodul
diklasifilasikan menurut ukuran nodul)

T1 : diameter tumor terbesar ≤ 2 cm

Tmic : infiltrasi mikro ≤ 0,1 cm

T1a : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi ≤ 0,5 cm

T1b : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi ≤ 1 cm

T1c : diameter terbesar > 1 cm, tapi ≤ 2 cm

T2 : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi ≤ 5 sm

T3 : diemeter tumor terbesar > 5 cm

T4 : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding thoraks atau

kulit (dinding thoraks termasuk tulang iga, m.intercostales dan m.serratus anterior,
tak termasuk m.pektoralis)
T4a : menyebar ke dinding thoraks

T4b : udem kulit mammae ( termasuk peau de’orange) atau ulserasi, atau
nodul satelit di mammae ipsilateral

T4c : terdapat 4a dan 4b sekaligus

T4d : karsinoma mammae inflamatorik

Catatan :

(1) Lesi mikroinvasif multipel, diklasifikasikan berdasarkan massa

terbesar, tidak atas dasar tiral massa lesi multipel tersebut.

(2) Terhadap karsinoma mammae inflamatorik (T4d), jika biopsi kulit

negatif dan tak ada tumor primer yang dapat diukur, klasifikasi patologi adalah
pTx.

N : kelenjar limfe regional

NX : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat

sebelumnya)

N0 : tak ada metastasis kelenjar limfe regional

N1 : di fosa ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobile

N2 : kelenjar limfe metastatik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan

terfiksasi dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis
kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

N2a : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan
jaringan lain
N2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria
interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

N3 : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis

menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis
kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

N3a : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral

N3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria

interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar

N3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

M : metastasis jauh

MX : metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 : tidak ada metastasis jauh

M1 : ada metastasis jauh

Klasifikasi patologik pTNM

pT – tumor primer

Sama dengan klasifikasi T, pada tepi irisan seputar spesimen harus terlihat
tumur secara makroskopik, adanya lesi ganas hanya tampak secara mikroskopik
pada tepi irisan tidak mempengaruhi klasifikasi.

Catata : jika tumor mengandung dua unsur yaitu karsinoma in situ dan
karsinoma invasif, ukuran tumor untuk klasifikasi didasarkan atas ukuran
karsinoma invasif.
N – kelenjar limfe regional

pNx : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)

pN0 : secara histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor terisolasi (ITC).

Catatan : ITC adalah satu sel atau sekumpulan sel berdiameter ≤ 0,2 mm. ITC
biasanya ditemukan dengan pemeriksaan imunohistologis atau molekuler, tapi
dapat diverifikasi dengan pewarnaan HE.

pN0 ( i-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC
negatif

pN0 ( i+) : histologis tidak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis

ITC positif

pN0 (mol-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan

malekular ITC negatif (RT-PCR)

pN0 (mol+) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan

molekuler ITC positif (RT-PCR)

pN1mi : mikrometastasis (diameter terbesar > 0,2 mm, tapi ≤ 2mm)

pN1 : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, atau

dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis
kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis

pN1a : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, dan

minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm

pN1b : dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan

metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis

pN1c : pN1a disertai pN1b

pN2 : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, atau
bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral
tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

pN2a : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, dan

minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm

pN2b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria

interna ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

pN3 : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe

metastatik; atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral; atau bukti
klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis
kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar
limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria
interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar
limfe aksilar metastatik; atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

pN3a : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe

metastatik, dan minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2
mm; atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular

pN3b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria

interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis
negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan
metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis,
namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatik

pN3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular

M – metastasis jauh

Klasifikasi pM dan cM sama.

Stadium klinis kanker payudara

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0
T0 N1 M0
IIA
T1 N1 M0

T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
IIIA
T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1,N2 M0
T4 Setiap N M0
IIIB
Setiap T N3 M0

IV Setiap T Setiap N M1

I. PENATALAKSANAAN

Bila staging sudah dikerjakan, rencana tindakan didasarkan atas :

- stadium TNM

- umur pasien
- status menopause

- keadaan umum pasien

Tujuan terapi adalah :

- kuratif è menyembuhkan penderita

- paliatif è meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup

- terminal è supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai

Menurut Peraboi 2003, modalitas terapi pada karsinoma mammae meliputi :

- Operasi è untuk terapi : BCT, simple mastektomi, radikal

mastektomi/modifikasi

- Radiasi è primer, adjuvan, paliatif

- Kemoterapi è kombinasi CMF, CAF, Taxa-Doxorubicin, Capecetabin

- Hormonal è Ablative (bilateral ovarektomi), Aditive (tamoxifen), Optional

(GnRH)

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian stadium III
disebut kanker payudara operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah :

(1) Mastektomi radikal, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor,
jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok direseksi.

(2) Mastektomi radikal modifikasi, lingkup reseksinya sama dengan teknik

radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss)
atau mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model
Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi
pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.
(3) Mastektomi total, hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa
membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ
atau pasien lanjut usia.

(4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar, secara umum
disebut dengan operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya dibuat dua insisi
terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi
sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak
ada invasi tumor di tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya
juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.

(5) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel, metodenya sama
dengan di atas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis
limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan
secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negatif
maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe
aksilar.

Mastektomi radikal, mastektomi madifikasi, dan mastektomi total dilakukan untuk

terapi, sedangkan mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe alsila maupun
plus biopsi kelenjar limfe sentinel termasuk operasi biopsi (Desen, 2008).

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan, yaitu radioterapi murni kuratif,

radioterapi adjuvan, dan radioterapi paliatif. Radioterapi murni kuratif terhadap
kanker payudara hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37 %. Terutama
digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi
adjuvan menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut
pengaturan waktu radioterapi pra operasi dan pasca operasi. Radioterapi pra-
operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian
kanker mammae nonoperabel menjadi yang operabel. Radioterapi pasca operasi
adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe
regional) pasca operasi konservasi mammae dan radioterapi adjuvan pasca
mastektomi (Desen, 2008).
Dewasa ini indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer
≥ 5 cm, fasia pektoral terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari
4 buah dan tepi irisan positif .

Radioterapi paliatif terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan
rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu
kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat
fungsi ovarium (Desen, 2008).

Kemoterapi dibagi menjadi kemoterapi pra-operasi, kemoterapi adjuvan pasca

operasi, kemoterapi terhadap kanker payudara stadium lanjut atau rekuran dan
metastatik. Kemoterapi pra-operasi, terutama kemoterapi sistemik, bila perlu
dapat dilakukan kemoterapi intraarterial, mungkin dapat membuat sebagian
kanker mammae lanjut lokal nonoperabel menjadi operabel. Kemoterapi adjuvan
pasca operasi, diindikasikan untuk operasi yang relatif luas, terhadap semua
pasien karsinoma invasif dengan diameter terbesar tumor ≥ 1 cm. Hanya terhadap
pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya diberikan
terapi hormonal. Kemoterapi terhadap kanker payudara stadium lanjut atau
rekuren dan metastatik sebagian kecil masih memakai regimen CMF, semakin
banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin .

Dewasa ini dilakukan pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR)
dari tumor untuk menentukan efek terapi hormonal. Pasien dengan hasil
pemeriksaan positif tergolong kanker mamae tipe bergantung hormon, hasil terapi
hormonal baik, pasien dengan hasil tes negatif tergolong kanker mamae tipe tak
bergantung hormon, efek terapi hormonal agak kurang. Terapi hormonal terutama
mencakup bedah dan hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah
ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan
adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. Yang sekarang digunakan
adalah : (1) obat antiestrogen, seperti tamoksifen, (2) inhibitor aromatase, seperti
aminoglutetimid tetapi saat ini obat ini sudah tidak dipakai karena efek
sampingnya yang berbahaya, yang sekarang digunakan adalah golongan steroid
anastrozol, letrozol, dan golongan steroid eksemestan, (3) obat sejenis LH-RH
(luteining hormon-realising hormon), seperti goserelin, (4) obat sejenis
profesteron, seperti medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megesterol asetat
(MA).

Yang terbaru adalah terapi biologis, menggunakan herseptin dengan overekspresi

terhadap gen cerbB-2 (HER-2). Herseptin adalah antibodi monoklonal hasil
teknologi transgenik yang berefek antiprotein HER-2 secara langsung dan
menghasilkan efek sitotoksik yang dimediasi sel dan bergantung antibodi,
sehingga berefek antitumor .

J. PROGNOSIS

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan
berpengaruh terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium.
Dari hasil analisis atas data 6263 kasus karsinoma mammae yang operabel di RS
Kanker Universitas Zhongshan, survival 5 tahun pasca operasi pada kasus kelenjar
limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 % dan 59 %, survival 5 tahun
untuk stadium )-I, II dan III adalah masing-masing 92 %, 73 %, dan 47 %.
Sedangkan pada yang inoperabel, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam
batas 20 %. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini, untuk meningkatkan angka
kesembuhan kanker payudara kuncinya adalah penemuan dini, diaognosis dini,
terapi dini dan tepat .

MAMMOGRAFI

Mammografi adalah salah satu cara yang dipilih untuk mendeteksi

karsinoma mammae, baik pada penderita yang klinis dicurigai karsinoma
mammae ataupun pasien dengan tumor kecil non-palpable (occult lession).

Indikasi mammografi adalah:

1. klinik curiga kanker payudara dan mengesampingkan karsinoma mammae

kontralateral.
2. follow up post mastektomi è deteksi second primary di payudara lain.
 3. post tindakan breast conserving deteksi dari suatu rekurensi/second
primary.

Skrining mamografi adalah pemeriksaan X-Ray pada payudara seorang wanita

yang tidak ada keluhan/gejala kanker payudara, target skrining adalah untuk
mendeteksi adanya kanker payudara dimana massa masih kecil untuk bisa diraba
oleh pasien sendiri maupun oleh klinisi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
deteksi adanya kanker payudara yang masih dalam stadium awal, misal pada
ductal karsinoma in situ maka keberhasilan terapi mencapai 100 %. The National
Cancer Institute di Amerika merekomendasikan bahwa wanita-wanita mulai
menerima skrining mamografi pada usia 40 tahun setiap 1-2 tahun sekali dan usia
> 50 tahun setiap setahun sekali. Pemeriksaan skrining mammografi dianjurkan
pada wanita < 40 tahun kelompok resiko tinggi (riwayat keluarga positif atau
terdapat gen mutasi BRCA positif). Dilaksanakan dengan menggunakan sinar x
dua proyeksi untuk setiap payudara, yaitu :

1. CC (Cranio Caudal view)

2. MLO (Medio Lateral Oblique view)

untuk diagnostik ditambah dengan LM (Latero Medial view), ML (Medio Lateral

view) atau tangentsial view (Marijata, 2006).

Kanker payudara mungkin tidak terdiagnosis (non visualized) pada

skrining mammografi apabila kanker berukuran sangat kecil, letak di area yang
tidak mudah dijangkau image mammografi (di aksila atau di daerah bawah
lengan) atau kanker tertutup oleh bayangan lain.

Mammografi aman dan dapat mendeteksi kanker 1-2 tahun sebelum

seorang dokter dapat meraba adanya benjolan. Walaupun mammografi masih
sebagai pegangan standar dalam skrining dan diagnosis kanker payudara tetapi
masih belum dapat membedakan penyakit jinak dari keganansan payudara dan
kurang akurat bagi pasien-pasien dengan payudara yang padat. The American
Medical Assosiation (AMA), The American College of Radiology (ACR) dan
American Cancer Society (ACS) merekomendasikan pemeriksaan skeining
mammografi pada wanita diatas 40 tahun dan menganjurkan CBE (Clinical Breast
Examination) dan BSE (Breast Self Examination) untuk usaha dini deteksi kanker
payudara.

Mammografi dari wanita < 45 Tahun sering sukar untuk diinterpretasi

sebab terjadi densitas jaringan kelenjar payudara, tetapi pada wanita
postmenopause kebanyakan lebih mudah interpretasinya, sebab terjadi regresi
jaringan kelenjar. Karena itu mammografi dapat digunakan sebagai suatu metode
deteksi dari suatu populasi program skrining untuk wanita menopausal (Anonim,
2002).

Gambaran mammographs yang abnormal terdiri dari, tumor dengan batas

tidak tegas dan meluas (spikulae), mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), dan
penebalan kulit/papila. Gambaran mammografi yang tak tampak kelainan, bukan
garansi tidak ada karsinoma mammae. Apabila ada suatu (bahkan kecil)
kecurigaan klinik karsinoma mammae harus selalu diikuti dengan pemeriksaan
histopatologik.

Goal dari mammografi adalah mendeteksi kelainan-kelainan kecil pada

payudara dimana tidak teraba melalui pemeriksaan fisik (Sabiston, 1995).

Interpretasi untuk mammografi terdiri dari :

0 Inadequat è tindakan diulang

1 Tidak tampak kelainan

2 Lesi benigna/jinak è konservatif/observasi 1 tahun, tindakan diulang

fisik diagnostik dan USG

3 Kemungkinan lesi jinak è konservatif/observasi 6 bulan, tindakan

diulang fisik diagnostid dan USG

4 Kemungkinan maligna è tindakan USG dan FNAB atau biopsi

5 Curiga maligna è tindakan USG atau FNAB atau biopsi.