I Berangkat dari : Pangkalpinang

(Tempat Kedudukan):
Ke : Pangkalpinang Belitung Timur
Pada tanggal : 18 September 2017
Pejabat yang Mengesahkan
Kepala Dinas Kesehata
n
TTD DAN CAP BASAH

1 001
II Tiba di : Pangkalpinang Berangkat dari : Pangkalpinang
Pada tanggal : 18 September 2017 Ke : Pangkalpinang
Pejabat yang dikunjungi : Pada tanggal : 20 September 2017
Pejabat yang dikunjungi :
RSUD Sejiran Setason Bangka Tengah
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

angka Tengah

drg. MULYONO SUSANTO, M.H.S.M drg. MULYONO SUSANTO, M.H.S.M

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya
NIP. 19620201 198712 1 001 NIP. 19620201 198712 1 001
NIP. 19821219 200903 1 002 03 1 002
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pejabat yang dikunjungi : Pada tanggal :
Pejabat yang dikunjungi :

(..............................) (..............................)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pejabat yang dikunjungi : Pada tanggal :
Pejabat yang dikunjungi :

(..............................) (..............................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pejabat yang dikunjungi : Pada tanggal :
Pejabat yang dikunjungi :

(..............................) (..............................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Pangkalpinang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar telah dilakukan atas perintah
Pada tanggal : 20 September 2017 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat Yang Mengesahkan waktu sesingkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
TTD DAN CAP BASAH

drg. MULYONO SUSANTO, M.H.S.M drg. MULYONO SUSANTO, M.H.S.M

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya
NIP. 19620201 198712 1 001 NIP. 19620201 198712 1 001
VII Keterangan lain-lain
VIII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas di atas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian kealpaannya