Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.Y
No.RM ; 357477
Usia : 32 tahun
Tgl. MRS : 11-9-2017
Tgl. Pengkajian : 11-9-2017
Alamat : jl. Komp.purnasakti Rt.30 kel.basirih
Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku :
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Sumber informasi : Klien sendiri
Kontak keluarga dekat : 0853xxxxx
II. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama ; pasien mengatakan nyeri pada bahu kanan, saat diangkat
keatas dan tidak mampu untuk beraktivitas yang berat.
Karakteristik nyeri yang di rasakan yaitu nyeri saat tangan diangkat keatas dan
beraktifitas berat, denga kualitas seperti ditusuk-tusuk ,nyeri dibagian tulang
clavicula dextra, dengan skala 3 dari 0-4 dan waktu nyeri terjadi saat
beraktivitas yang berat.
b. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan satu bulan yang lalu mengalami kecelakaan bermotor, pada
saat kejadian di daerah bahu kanan terkena stang sepeda motor dan nyeri saat
tangan di angkat keatas, satu bulan terakhir pasien sudah menjadwalkan untuk
operasi tetapi masih menunggu konfirmasi dari dokter yang bersangkutan.
Hasil rongen menunjukkan : Negleted fraktur clavicula.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit seperti hipertensi, DM
(diabetesmillitus), asma dan penyakit jantung.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakn kedua orang tua yang laki-laki waktu sakit mengalami
penyakit stroke dan sudah meninggal dunia berapa tahun yang lalu, ibu pasien
tidak mempunyai penyakit yang serius seperti hipertensi, dm, asma dan
penyakit jantung. Pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai 1 orang
saudara laki dan tidak ada riwayat penyakit yang serius dialamai, istri pasien
juga tidak ada riwayat seperti hipertensi, dm, asma dan penyakit jantung
lainnya, pasien mempunyai 2 orang anak laki-laki satu anak berumur 7 tahun
dan yang satu berumur 3 bulan, anak laki-laki tidak ada riwayat penyakit yang
serius.

Tn.M
Rw. stroke Ny.s Tn.R Ny.E

Tn.Y Tn.U
Ny.E
Fraktur clavicula

An. Y By.L
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pernikahan
Keturunan
Satu rumah ............
Pasien
Sakit
Meninggal X
e. Riwayat sosial
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan dirinya dan mampu
untuk beraktivitas sendiri, hanya terkadang saat melakukan aktivitas yang
berat kadang merasa nyeri.

III. Pemeriksaan fisik


1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran ; composmentis
b. GCS : 15
c. TTV ;
- Temperatur : 36,5
- Pulse : 80x/menit
- Respirasi ;20x/menit
- Tekanan darah 120/70 mmHg
2) Kepala dan leher
a. Kepala
Keluhan ; klien mengatakan kepala tersa sedikit pusing
Inspeksi : kepala tampak simetris,rambut tampat tebal dan lembab. Warna
kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe.
Palpasi: tidak ada benjolan pada pada bagian kepala, tidak ada fraktur pada
bagian kepala dan krepitasi, tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala.
b. Mata
Visus ; lapang pandang normal
Inspeksi : bentuk simetris dan tidak ada benjolan pada bagian mata,
konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, perdarahan tidak ada pada
bagian kedua mata, pupil ishokor dengan diameter 3mm dan reaksi
terhadap positif, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti
kecamata atau soflen. Fungsi penglihatan normal.
c. Hidung
Inspeksi : tidak ada folip atau benjolan pada bagian lubung hidung, klien
tidak mengalami masalah pada penciuman, tidak ada alat bantu pernapasan
seperti penggunaan cuping hidung, dan tidak ada tanda-tanda pendarahan.
d. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi ;
Warna bibir ; pucat
Mukosa bibir : kering
Mukosa dalam : tidak ada lesi , ulkus atau kemerahan.
Gigi : gigi bagian depan pasien tampak lepas (tidak ada)..
Lidah : normal, tidak ada pembengkakan pada lidah dan lesi.
Warna lidah : merah muda
Tongsil : tidak ada pembengkakan pada bagian tongsil.
Tenggorokan : klien mengatakn tenggorokan terasa kering karena kurang
minum , dan tidak ada rasa sakit pada tenggorokan.
Gangguan bicara : klien dapat berbicara dengan baik dan normal.
e. Telingga
Inspeksi :
Bentuk : Simetris dan tidak ada benjolan pada bagian telinga, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga.
Posisi telingga : sejajar, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen yang
keluar dari kedua lubung telingga, tidak ada bau yang busuk saat
melakukan pengkajian, tidak ada nyeri tekan pada bagian telingga, dan
klien dapat mendengar dengan baik atau normal.
f. Leher
Inspeksi :
Tidak ada kekakuan pada bagian leher, tidak ada deviasi trakea, dan tidak
ada pembendungan pada vena jugularis klien. Tidak ada pembesaran pada
kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan pada bagian leher saat dilakukan
pemeriksaan fisik.
3) Dada atau Thorax
- Thorax
Look : dada tampak simetris, warna normal, kondisi kulit baik tidak ada
luka pada bagian thorax, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, ekspansi dinding adad simetris, tidak ada tanda-tanda
peradangan, tampak deformitas pada tulang clavicula dextra.
Feel : Tidak ada krepitasi pada bagian tulangc lavicula, ada nyeri tekan
pada bagian clavicula, dan taktil fremitus normal, klien dapat
menyebutkan angka 77 dan getran yang dirasakan seimbang.
Move : pasien mengatakan tidak dapat mengangkat tangan keatas karena
saat diangkat terasa nyeri dan pasien mengatakan tidak mampu
beraktivitas yang berat.
Paru-paru
Inspeksi : dada tampak simetris, warna normal, kondisi kulit baik tidak ada
luka pada bagian thorax, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
ekspansi dinding adad simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan
Palpasi ; tidaka ada krepitasi pada bagian tulang rusak, tidak ada nyeri
tekan pada bagian thorax, dan taktil fremitus normal, klien dapat
menyebutkan angka 77 dan getran yang dirasakan seimbang
Perkusi Paru : suara saat dilakukan perkusi yaitu sonor tidak ada suara
tambahan saat dilakukan perkusi.
Auskultasi paru: tidak ada suara napas tambahan pada saat dilakukan
auskultasi, suara napas vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan pada
klien.
4) Payudara dan axila
Inpeksi : ukuran dan bentuk payudara normal (simetris), dan kondisi kulit
bersih.
Palpasi : tidak ada edema sekitar payudra dan tidak ada nyeri tekan pada klien.

5) Abdomen
Inpeksi ;
Bentuk normal. Tidak ada bayangan vena pada bagian perut klien, dan kondisi
kulit normal tidak ada lesi pada bagin kulit abdomen.
Auskultasi :
Bising usus : terdengar 23x/menit.
Perkusi :
Saat dilakuakan perkusi terdengan suara tympani
Palpasi :
Tidak ada penegangan pada dinding abdomen, tidak ada asites yang terjadi
pada bagian abdomen, terdapat nyeri tekan pada bagian epigastrium, dan tidak
ada masa pada bagian abdomen.
6) Genital
Inpeksi dan palpasi (pria) ;
Penis tampak bersih, tidak ada masalah pada bagian genitalia.
7) Rectum : klien mengatakn tidak ada masalah pada bagian rectum, dan tidak
ada hemoroid pada bagian lubang anus.
8) Ektremitas:
Klien dapat bergerak dengan bebas dan tidak ada kelemahan pada bagian otot-
otot ektremitas, tidak ada edema pada bagian ektremitas, dan tidak ada nyeri
tekan pada bagian ekstremitas.
9) Kulit dan kuku
Warna kulit normal, tekstur lembut, tidak ada jaringan parut, turgor kulit
lembab, suhu akral hangat, CRT kembali <2 detik, bentuk normal dan tidak
ada jari yang tumbuh.

IV. Pola gordon


a. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
No Aktivitas SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/ minum Mandiri Mandiri
2 Mandi Mandiri Mandniri
3 Berpakaian/berdandan Mandiri Mandiri
4 Toileting Mandiri Mandiri
5 Berpindah Mandiri Mandiri
6 Berjalan Mandiri Manndiri
7 Naik tangga Mandiri Mandiri

b. POLA ISTIRAT TIDUR


No Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Klien mengatakan Biasanya Klien mengatakan sulit
tidur siang sampai 2 jam atau untuk tidur siang, kalo
lebih tidur pun hanya sebentar
karena ada banyak suara
orang-orang dirumah
sakit.
2 Tidur malam Klien mengatakan biasa kalau Klien mengatakan
malam tidur jam 10 keatas selama di rumah sakit
jam 8 sudah tidur
malam.
3 Kebiasaan Klien mengatakan sebelum tidur Klien mengatakan
sebelum tidur baiasanya pegang hp, kumpul langsung tidur setelah
dengan keluarga anak dan istri. diberikan obat.

4 Kesulitan Tidak pernah mengalami Klien mengatakan tidak


tidur kesulitan dalam tidur pada ada masalah pada pola
malam hari tidur

c. POLA NUTRISI
No Keterangan SMRS MRS
1 Jenis maknan / diet Semua makan dimakan Nasi, sayur, ikan.
seperti buah-buahan, sayur,
ikan dan nasi

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari


Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan Biasa nya makan 1 porsi lebih Klien selalu
menghabiskan porsi
yang di sediakan.

4 Komposisi menu Ikan,sayur-sayuran, buah dan nasi, ikan, kue dan teh
nasi
5 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada patangan
makanan selama proses
perawatan dirumah
sakit
6 Nafsu makan Sebelum sakit nafsu makan Tidak ada masalah
baik-baik saja padu nafsu makan
pasien.
7 Fluktuasi BB 6 bln 50kg 50kg
terakhir
8 Sukar menelan Tidak ada masalah pada Tidak ada masalah
menelan makanan. pada menelan makanan
d. POLA ELIMINASI
No SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi Pasien mengatakan


2 kali sehari dengan konsistensi belum ada BAB
berampas selama di rumah
sakit.
2 Warna Kuning berampas Tidak ada

3 Kesulitan Tidak ada masalah pada saat BAB Tidak ada masalah
BAB pada saat BAB

4 Buang air Sering Sering


kecil
(BAK)
5 Frekuensi Sering Sering

6 Warna Jernih Agak kuning


sedikit
Kesulitan Bak:
Tidak ada masalah pada saat bak, tidak ada rasa sakit sakit bak.

Upaya mengatasi :

e. POLA TOLERANSI KOPING STRESS


1. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain seperti orang tua
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS/ penyakit : biaya / perawatan
diri/ lain-lain :
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stres ; Bermain bersama teman,
Nonton dan Curhat kepada ibu (orang tua0
4. Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan ingin cepat sembuh
dan segera pulang ke rumah.
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : klien mengatakan badan tersa lemas.
f. POLA PERAN HUBUNGAN
1. Peran dalam keluarga : klien mengatakan bahwa dia adalah anak ke 2 dari 3
orang bersaudara dan sekarang sedang menjalani kuliah di universitas pandan
harum.
2. Sitem pendukung ; klien mengatakan yang selalu mendukung dalam perannya
sehari-hari adalah keluarga besar , orang tua, teman dan orang yang spesial
dalam hidupnya.
3. Masalah peran atau hubungan dengan keluarga selama perawatan dirumah
sakit : klien mengatakan bahwa keluarga selalu mendukung dan memberikan
motivasi dalam proses penyembuhannya.
4. Upaya untuk mengatasi : klien mengatakan selalu memetuhi peraturan yang
diberikan oleh rumah sakit seperti tidak makan, makanan yang dapat
menambah lamnya proses penyembuhan penyakit.

g. POLA KOMUNIKASI
1. Bahasa utaa : klien mengatakan bahasa utama yang selalu digunakan dalam
keluarga yaitu bhasa daerah yaitu bahasa banjar, dan bahasa kedua yaitu
bahasa indonesia.
2. Bicara : klien berbicara dengan normal dan tidak ada hambatan dalam
berbicara.
3. Afek ; baik, tidak ada masalah.
4. Tempat tinggal : klien mengatakan bahwa tinggal dengan orang tua.

h. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada

i. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN


a. Apakah tuhan dan agama penting untuk anda : klien mengatakan bahwa dia
percaya pada tuhan dan agama, dan selama di rumah sakit klien selalu berdoa.
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di rumah sakit ; klien selalu berdoa

V. PROSEDUR DIAGNOSTIK
- Rongen ( negleted fraktur clavicula)