BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-

IV) gangguan alam perasaan (mood) dibagi atas dua kategori yaitu gangguan bipolar
dan gangguan depresi. DSM-IV mendefenisikan bahwa gangguan mood berbeda
dalam hal penampilan klinis, perjalanan penyakit, genetik dan respon pengobatan.
Kondisi ini dibedakan berdasarkan ada atau tidaknya mania (bipolar atau unipolar),
beratnya penyakit (mayor atau minor) dan peran kondisi medis atau psikiatrik lainnya
sebagai penyebab gangguan (primer atau sekunder).1 Gangguan bipolar merupakan
gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik,
hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur
hidup.2
Gangguan bipolar juga dikenal dengan gangguan manik depresi, yaitu
gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada
suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini
didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah
tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.
Gangguan bipolar I merupakan salah satu bentuk penyakit mental berat yang
dikarakteristikan adanya episode manik berulang dan depresi. Kondisi ini sangat
sering berulang dan bila tidak diobati akan memiliki resiko kematian karena bunuh
diri kira-kira 15%.3 Prevalensi gangguan bipolar I selama kehidupan mencapai 2,4%.2
Gangguan bipolar I paling sering dimulai dengan depresi dan merupakan gangguan
yang rekuren. Sebagian besar pasien mengalami episode depresif maupun manik,
walaupun 10-20% hanya mengalami episode manik.4
Gangguan bipolar ditandai oleh suatu periode depresi yang dalam dan lama,
serta dapat berubah menjadi suatu periode yang meningkat secara cepat dan/atau
dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania. Gejala-gejala mania meliputi
kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang cenderung
kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang
mungkin/tidak termasuk psikosis. Di antara kedua periode tersebut, penderita
gangguan bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup secara produktif .

1
1.2 Ruang Lingkup Pembahasan
Dalam makalah ini, akan dibahas tinjauan secara singkat mengenai gangguan
bipolar I, mulai dari definisi, epidemiologi, etiologi, gejala klinis, kriteria diagnostik,
penatalaksanaan, dan prognosis pasien.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik
senior Departemen Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Pemerintah Provinsi Sumatera Utara
dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai gangguan bipolar I, mulai dari
definisi, epidemiologi, etiologi, gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan
prognosis.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Gangguan bipolar I merupakan salah satu bentuk penyakit mental berat yang
dikarakteristikan adanya episode manik berulang dan depresi. Penandaan gangguan
bipolar I adalah serupa dengan apa yang dikenal sebagai gangguan bipolar yaitu suatu
sindrom dengan kumpulan gejala mania yang lengkap selama perjalanan gangguan.

2.2 Epidemiologi
Gangguan bipolar I adalah gangguan yang lebih jarang daripada gangguan
depresif berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 2%. Di dunia, tingkat
prevalensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan menetap sebesar 0,3–
1,5 %. Di Amerika Serikat, tingkat prevalensi ini dapat mencapai 1– 1,6 %, dimana
dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8 %
populasi mengalami bipolar I dan 0,5 % populasi mengalami bipolar II.
Pada umumnya onset gangguan bipolar I lebih awal daripada onset gangguan
depresif berat. Onset terentang dari masa anak-anak (seawalnya usia 5 atau 6 tahun)
sampai 50 tahun dengan rata-rata usia 30 tahun. Gangguan bipolar I dapat mengenai
anak yang sangat muda maupun lanjut usia. Namun data menunjukkan bahwa onset
gangguan bipolar I relatif jarang. Pada anak insidensi kira-kira 1% dan onset dapat
paling awal pada usia 8 tahun Prevalensi untuk laki-laki dan perempuan adalah sama
dan tidak ada perbedaan prevalensi yang bermakna dari satu ras ke ras yang lain
ras.3,4
2.3 Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi dari gangguan bipolar memang belum dapat diketahui secara pasti,
dan tidak ada penanda biologis (biological marker) yang objektif yang berhubungan
secara pasti dengan keadaan penyakit ini.
Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi faktor biologis, faktor
genetik, dan faktor psikososial. Dan faktor ini kemungkinan berinteraksi diantara
mereka sendiri. Dari amin biogenik, norepinefrin dan serotonin merupakan
neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Korelasi
3
antara regulasi turun (down regulation) reseptor adrenergik-beta dan respon
antidepresan klinik kemungkinan merupakan bagian yang menyatakan adanya
peranan langsung sistem noradrenergik dalam depresi. Penurunan serotonin dapat
mencetuskan depresi, dan beberapa pasien bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit
serotonin didalam cairan serebrospinal yang rendah. Dopamin juga telah diperkirakan
memiliki peranan dalam depresi. Data menyatakan bahwa aktivitas dopamine
mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada mania. 4
Akhir-akhir ini, penelitian mengarah pada keterlibatan genetik. Pemikiran
tersebut muncul berawal dari ditemukannya 50% penderita bipolar yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Keturunan pertama dari seseorang yang
menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali.
Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-
80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%. 3
Faktor psikososial yang berperan adalah peristiwa kehidupan dan stress
lingkungan,faktor kepribadian pramorbid, faktor psikoanalitik dan psikodinamika,
ketidak berdayaan dan teori kognitif. Stres yang menyertai episode pertama
menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan tersebut dapat
menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem
pemberi signal intraneuronal. Stresor lingkunga yang paling berhubungan dengan
onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan. Secara manusiaapapun pola
kepribadiannya dapat menjadi depresi dalam keadaan yang tepat’ tetapi tipe
kepribadian tertentu (mis histeris, obsesif-kompulsif) mungkin berada dalam risiko
yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe kepribadian antisocial,
paranoid, dan lainnya. 3,4

2.4 Gejala Klinis

Terdapat dua pola gejala dasar pada gangguan mood, satu untuk depresi dan
satu untuk mania. Episode depresif dapat terjadi pada gangguan depresif berat dan
gangguan bipolar I. Walaupun banyak diteliti namun sulit menemukan perbedaan
episode depresif gangguan bipolar I dan episode gangguan depresif berat yang dapat
dipercaya.Didalam situasi klinis, hanya riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga,
dan perjalanan penyakit dimasa mendatang dapat membantu membedakan kedua
kondisi tersebut. 4
Episode manik ditandai oleh gejala-gejala berikut ini :

4
 -
Setidaknya terdapat 1 minggu gangguan mood yang dalam, yang ditandai
dengan suasana perasaan yang meningkat (elasi), mudah marah (iritabel), atau
adanya keinginan untuk keluar rumah.
-
Gejala lain yang menyertai antara lain (paling tidak 3 atau lebih): Perasaan
kebesaran; gangguan tidur; nada suara yang tinggi dan bicara berlebihan;
flight of ideas; menghilangkan bukti kekacauan pikiran; meningkatnya tingkat
fokus kerja di rumah, tempat kerja atau seksual;meningkatnya aktivitas yang
menyenangkan dan bahkan yang memiliki konsekuensi menyakitkan.
-
Gangguan mood cukup untuk membuat kerusakan di tempat kerja,
membahayakan pasien atau orang lain.
-
Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan
zat atau karena gangguan medis lain.
Episode hipomanik ditandai oleh gejala-gejala berikut :
-
Penderita mengalami suasana perasaan yang meningkat (elasi), adanya
keinginan untuk keluar rumah, atau mudah marah (iritabel) setidaknya selama
4 hari.
-
Paling tidak terdapat 3 atau lebih gejala-gejala berikut ini : Perasaan kebesaran
atau mengagumi diri sendiri; gangguan tidur; nada suara tinggi; flight of ideas;
menghilangkan bukti kekacauan pikiran; agitasi psikomotor di rumah, tempat
kerja atau seksual; mulai melakukan aktivitas dengan resiko tinggi terhadap
konsekuensi yang menyakitkan.
-
Gangguan mood tampak oleh orang lain.
-
Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan
zat atau karena gangguan medis lain.
Episode depresif ditandai dengan gejala-gejala berikut :
-
Karena sebab yang sama selama 2 minggu, dengan paling tidak terdapat gejala
perasaan depresi atau ditandai dengan kehilangan kesenangan atau perhatian,
setidaknya pada seseorang terdapat 5 atau lebih gejala berikut ini : Perasaan
depresi/tertekan; penurunan perasaan senang dan minat pada hampir semua
aktivitas; penurunan berat badan yang signifikan dan selera; hipersomnia atau
insomnia; retardasi psikomotor atau agitasi; kehilangan energi atau
kelemahan; penurunan daya konsentrasi; preokupasi dengan kematian atau
bunuh diri, penderita memiliki rencana untuk bunuh diri atau telah melakukan
bunuh diri tersebut.

5
 -
Gejala-gejala tersebut menyebabkan kerusakan dan distress.
-
Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan
zat atau karena gangguan medis lain4,5

2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding

2.5.1 Diagnosis
Ketrampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi
dari keluarga juga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang
terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi simtom gangguan bipolar adalah The Structured Clinical
Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula
digunakan untuk mengidentifikasi simtom sesuai dengan ICD-10.
Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal
-
Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode
depresi mayor sebelumnya.
-
Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
-
Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
-
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Saat Ini
-
Saat ini dalam episode manik
-
Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
depresi, atau campuran
-
Episode mood pada kriteria diatas bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan
gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan
-
Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum

6
 -
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat Ini
-
Saat ini dalam episode campuran
-
Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau
campuran
-
Episode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan
waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
-
Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
-
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomanik Saat Ini
-
Saat ini dalam episode hipomanik
-
Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran
-
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau hendaya dalam sosial, pekerjaan,atau aspek fungsi penting lainnya.
-
Episode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat Ini
-
Saat ini dalam episode depresi mayor
-
Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran
-
Episode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan

7
 -
Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
-
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini
-
Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran, atau episode depresi.
-
Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran
-
Episode mood pada kriteria diatas tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan di tempat lain.
-
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.

8
2.5.2 Diagnosis Banding
Gangguan bipolar I harus dibedakan dari:
-
Gangguan mood didasarkan pada kondisi medis umum (mis: sklerosis
multiple, stroke, hipotiroid, atau tumor otak)
-
Gangguan mood diinduksi zat (mis: penyalahgunaan obat, obat antidepresi,
atau ECT (Electro Convulsive Therapy))
-
Gangguan mood yang lain (mis: gangguan depresi mayor, distimik,gangguan
bipolar II, gangguan siklotimik)
-
Gangguan psikotik (mis: gangguan skizoafektif, skizofrenia, atau gangguan
waham)
-
Karena gangguan bipolar I sering berhubungan dengan hiperaktivitas,
kenekatan, impulsif, dan perilaku antisocial, maka diagnosis bipolar I harus
secara hati-hati dibedakan dari gangguan hiperaktifitas deficit perhatian,
gangguan tingkah laku, gangguan antisosial, dan gangguan kepribadian
berbatasan (borderline).3

2.6 Penatalaksanaan
Walaupun data telah banyak mendukung manfaat lithium namun sebagai
pengobatan lini pertama bagi gangguan bipolar I adalah mempertimbangkan dua anti
konvulsan yaitu carbamazepine dan valproate.4,6 Obat lini kedua sekarang termasuk
antikonvulsan lain (clonazepam), suatu penghambat saluran kalsium (verapamil),
suatu agonis reseptor adrenergic-alfa2 (clonidine) dan antipsikotik. Terapi ECT adalah
terapi lini kedua lainnya.2,3,4

1. Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.
Indikasinya adalah pada episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan
bermanfaat sebagai terapi rumatan gangguan bipolar. Sebelum memberikan litium,
fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu.
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis
hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan
terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi
keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk
terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L,

9
tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi
bila dosis lebih 1,5 mEq/L. Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah,
tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif.
Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan
litium.

2.Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang digunakan sebagai anti mania.Dosis
terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara
45 -125 ug/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 –
500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125
ug/mL. PAsien yang berespon biasanya mengalami perbaikan gejala yang bermakna
satu minggu setelah mencapai konsentrasidarah tersebut. Efek samping, misalnya
sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat
terjadi bila konsentrasi serum diatas 100 ug/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi
valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 ug/mL.Valproat efektif
untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan gangguan
bipolar, mania sekunder, gangguan bipolar yang tidak berespons dengan litium, siklus
cepat, gangguan bipolar pada anak dan remaja, serta gangguan bipolar pada lanjut
usia. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare,
dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor.

3.Carbamazepine
Carbamazepine biasanya dimulai dengan dosis 200 sampai 600 mg dalam rentang
hari. Dosis dapat ditingkatkan tiap lima hari sesuai indikasi. Jika konsentrasi
terapeutik serum telah tercapai, respon klinis yang baik bisanya terlihat dalam satu
sampai dua minggu.Biasanya konsentrasi serum 4sampai 15 ug/mL.Efek samping
berhubungan dengan dosis yang sering terlihat adalah sedasi, mual, pandangan kabur,
dan ataksia.4

4. Intervensi Psikososial
Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral
therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi,
dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Terapi kelompok
bertujuan agar penderita yang menarik diri dapat belajar cara baru dalam menghadapi

10
problem interpersonalnya dalam situasi sosial.Intervensi psiksosial sangat perlu untuk
mempertahankan keadaan remisi.6

2.7 Prognosis
Gangguan bipolar I dengan onset yang awal disertai dengan prognosis yang
buruk. Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang lebih buruk
dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. 40-50% pasien dengan
gangguan bipolar I memiliki episode manik kedua dalam waktu dua tahun setelah
episode pertama. Kira-kira 7% dari semua penderita tidak mengalami gejala
rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan
kronis.
Status pekerjaan premorbid yang buruk, ketergantungan alkohol, ciri psikotik,
ciri depresif, ciri depresif interepisode, dan jenis kelamin laki-laki semuanya adalah
faktor yang mengarah pada prognosis buruk. Durasi episode manik yang singkat, usia
onset yang lanjut, sedikit pikiran bunuh diri, dan sedikit masalah psikiatrik dan medis
yang bersama-sama mengarah pada prognosis yang baik.4

11
 BAB 3
KESIMPULAN

Gangguan bipolar I merupakan salah satu bentuk penyakit mental berat yang
dikarakteristikan adanya episode manik berulang dan depresi. Gejala-gejala mania
meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang
cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran
berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. . Ketrampilan wawancara dibutuhkan
untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga juga sangat diperlukan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10.
Pengobatan lini pertama bagi gangguan bipolar I adalah mempertimbangkan dua anti
konvulsan yaitu carbamazepine dan valproate, walaupun data menunjukkan manfaat
dari litum yang banyak. Status pekerjaan premorbid yang buruk, ketergantungan
alkohol, ciri psikotik, ciri depresif, ciri depresif interepisode, dan jenis kelamin laki-
laki semuanya adalah faktor yang mengarah pada prognosis buruk, sedangkan durasi
episode manik yang singkat, usia onset yang lanjut, sedikit pikiran bunuh diri, dan
sedikit masalah psikiatrik dan medis yang bersama-sama mengarah pada prognosis
yang baik.

12
 DAFTAR PUSATAKA

1. nama, judul. tahun. Diunduh dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/17137/4/Chapter%20II.pdf
[Diakses tanggal 16 Februari 2011].

2. PDSKJI. Pedoman Tatalaksana Gangguan Bipolar.2010. Diunduh dari:

http://www.pdskji.org/wpcontent/uploads/file/2010%20Pedoman
%20Tatalaksana%20GB%20PDSKJI.pdf [Diakses tanggal 16 Februari 2011].

3. Long, Philip W. Bipolar Disorder.2005. Diunduh dari :

http://www.mentalhealth.com/dis/p20-md02.html [Diakses tanggal 16
Februari 2011].

4. Kaplan,Harold I, Benjamin J.Sadock, Jack A. Grebb. Gangguan Mood. In:

Widjaja Kusuma (eds.). Sinopsis Psikiatri Jilid I. 2010.Jakarta: Binapura
Aksara, 791-853.

5 American Psychiatric Assosiation. Mood Disorder. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders Text Revision (DSM- IV-TR). 2004. Arlington :
American Psychiatric Assosiation, 345-392.

6 Amir, Nurmiati.Gangguan Suasana Perasaan. Dalam: Elvyra SD, Hadisukanto

G., ed. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2010.197-208.

13