Laporan Kasus Kejang Demam + Diare

I. ANAMNESIS

Identitas

- Nama penderita : An. N

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 3 tahun

- Nama ayah : Tn. M

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Honorer

Pendidikan : SMA

- Nama ibu : Ny. R

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA
- Hubungan dgn orangtua : Anak kandung

- Agama : Islam

- Suku : Jawa

-Alamat : Marga 3

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Kejang

Keluhan tambahan : demam, BAB cair, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSAY pada tanggal 28 Desember 2010 dengan keluhan BAB cair ± 2 kali,
berwarna kuning, tidak berampas, disertai lendir, tetapi tidak disertai darah, dan tiap BAB kira-
kira banyaknya ¼ gelas aqua. Keluhan ini disertai muntah ± 2 kali berupa air barcampur
makanan, kira-kira banyaknya ¼ gelas aqua. Pasien juga demam dan badannya lemas. ± 5 jam
kemudian pasien kejang yang berlangsung ± 10 menit, tangan dan kaki lurus dan kaku.
Kemudian pasien dibara ke Rumh Sakit Ahmad Yani

Keluhan kejang baru pertama kali di alami oleh pasien. Karena khawatir, pasien dibawa ke RS
Kota Bandar Lampung dan pada saat di RS, pasien mengalami kejang kembali berlangsung > 15
menit, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan pengobatan yang diberi lewat anus dan
setelah kejang, pasien menangis. Karena keadaan tersebut, akhirnya pasien langsung di rujuk ke
RSAM. Setibanya di RSAM, pasien kejang kembali, kejang disertai demam dan kembali diberi
pengobatan lewat anus. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu, dan riwayat trauma di
sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien menyangkal anaknya pernah mengalami kejang baik disertai demam ataupun tidak
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang
berarti.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir ditolong oleh bidan, lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tidak ada
cacat. Berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 49 cm. Pasien adalah anak pertama.

Riwayat Makanan
Umur : 0-1 bulan : ASI

1-13 bulan : susu tambahan (Lactogen) + nasi tim saring + bubur saring + buah

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 x (1 bulan  scar (-)

Polio : 1 x (2 bulan)

DPT : 1 x (2 bulan)

Campak : -

Hepatitis B : -

Kesan : imunisasi tidak lengkap

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan Umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Nadi : 110 x/menit

- Respirasi : 30 x/menit

- Suhu : 37,3 0C

- BB : 9 kg

- Tinggi badan : 73 cm

- Status gizi : baik

Status Generalis

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

- Pucat : (-)

- Sianosis : (-)
- Ikterus : (-)

- Perdarahan : (-)

- Oedem umum : (-)

- Turgor : cukup

- Pembesaran KGB : (-)

KEPALA

- Bentuk : normochepali

- UUB : datar

- Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut

- Kulit : ketombe (-)

- Mata : sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tidak cekung

- Telinga : simetris, liang lapang, serumen (-)

- Hidung : septum deviasi (-), sekret (+), pernafasan cuping hidung (-)

- Mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil
ditengah

LEHER

- Bentuk : simetris

- Trakhea : ditengah

- KGB : tidak membesar

- Kaku kuduk : (-)

THORAKS

- Bentuk : normal, simetris

- Retraksi : (-)

JANTUNG
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga IV garis miclavicula sinistra

- Perkusi :

- batas sela iga II garis parasternal sinistra

- batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra

- batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

-Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

PARU
 ANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Pergerakan thorak =Kanan Pergerkan Pergerakan Pergerakan

thorak = Kiri thorak =Kanan thorak

= Kiri
Palpasi Fremitus taktil Fremitus Fremitus taktil Fremitus taktil
taktil

= Kanan = Kanan = Kiri

= Kiri

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

Ronchi (-) Ronchi (-) Ronchi (-) Ronchi (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : datar dan simetris

- Palpasi : nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : laki- laki, anus (+), tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

- Superior : tidak ada kelainan

- Inferior : tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIS

Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : (-)

Kernig test : (-)

Brudzinsky I : (-)
 Brudzinky II : (-)

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki

- Gerak aktif/ aktif aktif / aktif

- Tonus normotonus normotonus

- Klonus -/- - /-

- Atrophi -/- -/-

- Reflek fisiologis +/+ +/+

- Refleks patologis -/- -/-

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 1. Darah rutin

- Hb : 10,6 gr/dl

- Hematokrit :-

- LED : 20 mm/jam

- Leukosit : 6.900/ ul

- Trombosit :-

- Diff. Count : 0/0/0/79/16/5

- Malaria : (-)/ belum ditemukan

RESUME

I. Anamnesis

Pasien laki- laki, berusia 13 bualn, datang dengan keluhan 1 hari SMRS, mencret- mencret ±
20 kali, mencret berupa cairan dan tiap mencret kira- kira banyaknya ¼ gelas aqua, keluhan
ini diseratai demam dan mual, namun tidak disertai muntah maupun batuk pilek. Pasien juga
mengalami kejang, yang berlangsung > 15 menit, serangan terjadi 1 kali, jenis kejang klonik,
 kejang berhenti dengan pengobatan lewat anus dan setelah kejang pasien menangis dan
merespon orang sekitar. Dalam sehari pasien mengalami kejang ± 3 kali. BAB dan BAK
selama sakit tidak terganggu dan riwayat trauma disangkal.

II. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Nadi : 110 x/ menit

- Respirasi : 30 x/ menit

- Suhu : 37,3 0 C

- BB : 9 kg

III. Laboratorium

1. Darah rutin
 - Hb : 10,6 gr/dl

- Hematokrit :-

- LED : 20 mm/jam

- Leukosit : 6.900/ul

- Trombosit :-

- Diff. Count : 0/0/0/79/16/5

IV. Diagnosa kerja

Kejang demam Sederhana + Diare Akut

V. Diagnosis Banding

Kejang Demam Kompleks

Meningitis

VI. Penatalaksanaan
 o IVFD RL gtt X/mnt

o O2 1 l/menit

o Kutoin 30 mg/12 jam

o PCT

o Gentamicin 20 mg/12 jam

o Cotrimoxazol 2 dd 1/2

o Zink sulfat 2x1

o Cek darah lengkap

VII.Pemeriksaan anjuran

- Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)

- Pungsi lumbal
 - EEG

VII. Prognosis

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad functionam :dubia ad bonam

- Quo ad sanationam : bonam

FOLLOW UP PASIEN

Pemeriksaan Fisik
 21-07-2010 22-07-2010 23-07-2010

- Kejang (+) - Kejang (-) - Kejang (-)

Keluhan - Demam (+) - Demam (-) - Demam (-)

- Mencret (+) - mencret (-) - Mencret (-)

 - Mual (+) - Kembung (+)

Keadaan Tampak
Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
umum sakitsedang

Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis

Nadi 110 x/menit 121 x/menit 116 x/menit

Frek.napas 32 x/menit 35 x/menit 31 x/menit

Suhu 37,6° C 37,3° C 36,9° C

Terapi:
21-07-2010 22-07-2010 23-07-2010

- IVFD RL gtt X/mnt - Th/ teruskan - Os boleh pulang

- O2 1 l/menit - KCL

- Kutoin 30 mg/12 jam

- PCT

- Gentamicin 20 mg/12 jam

- Cotrimoxazol 2 dd 1/2

- Zink sulfat 2x1

- Cek darah lengkap

ANALISA KASUS

1.Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ?

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa kasus di atas kurang tepat, karena
berdasarkan :

Anamnesa :

 Pasien An A, laki-laki Usia 13 bulan

 Mengalami kejang berulang sebanyak 3 kali dengan lama lebih dari 15 menit, tipe
kejang klonik, setelah kejang pasien sadar.

 Kejang disertai demam

 1 hari SMRS pasien mengalami mencret ± 20 x, cairan >> ampas, ± ¼ gelas aqua, lendir
(-), darah (-)

Pemeriksaan Fisik :

Status Present
  Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis

 Vital sign

Nadi : 110 x/menit

RR : 32 x/menit

Suhu : 37,5 º C

BB : 9 Kg

Tinggi Badan : 73 cm

Gizi : Baik

Status Neurologis

Tanda perangsangan selaput otak

 Kaku kuduk : (-)

Kernig test : (-)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinky II : (-)

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki

- Gerak aktif/ aktif aktif / aktif

- Tonus normotonus normotonus

- Klonus -/- - /-

- Atrophi -/- -/-

- Reflek fisiologis +/+ +/+

- Refleks patologis -/- -/-

Maka diagnosa yg lebih tepat adalah :

Kejang demam Kompleks + Diare akut

Karena, pasien tersebut terdapat beberapa gejala pada kejang demam kompleks, diantaranya :

1. Kejang lama > 15 menit

2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum di dahului kejang parsial

3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

2.Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Penatalaksanaan kasus ini kurang tepat

o IVFD RL gtt X/mnt

o O2 1 l/menit

o Kutoin 30 mg/12 jam

 o PCT

o Gentamicin 20 mg/12 jam

o Cotrimoxazol 2 dd 1/2

o Zink sulfat 2x1

o Cek darah lengkap

Karena, pada pasien dengan kejang demam kompleks + Diare akut seharusnya mendapat terapi :

- IVFD KAEN 3B gtt X/ menit

- Paracetamol syrup 3 x 1 cth ( bila demam)

- Asam Valproat 2 dd ½ cth/12 jam

- Zink 20 mg/hari

- Lanjutkan pemberian makan

Pemeriksaan anjuran
 - Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)

- Pungsi lumbal

Kami menganjurkan pemeriksaan elektrolit pada pasien ini, karena kemungkinan kejang yang
terjadi pada pasien ini bisa disebabkan oleh gangguan elektrolit. Namun, pada pasien ini,
pemeriksaan tersebut tidak dikerjakan, sehingga tidak dapat dibuktikan.