Lubuklinggau, 21 Agustus 2017

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
di
Tempat
Perihal : Izin Tidak Masuk Kerja

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Elita Sari, SKM

Jabatan : Staff P2P

Dengan ini mohon izin kepada Kepala Dinas Kesehatan untuk tidak masuk kerja dikarenakan ada
urusan keluarga, mohon kiranya Bapak dapat memberikan izin kepada saya selama 1 hari Tanggal 21
Agustus 2017. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya, atas izin yang diberikan diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

Elita Sari, SKM

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PETUGAS PEMUTAHIRAN DATA PEMILIH ( PPDP )
DESA LUBUK RUMBAI BARU

Pada hari ini Selasa tanggal 26 Desember Tahun 2017, Panitia Pemungutan Suara telah
melaksanakaan rapat pleno mengenai pembentukan Petugas Pemutahiran Data Pemilih ( PPDP )
untuk pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur yang dilaksanakan di Desa Lubuk Rumbai Baru.
Berdasarkan hasil rapat pleno Panitia Pemungutan Suara maka dengan ini menyatakan
bahwa telah membentuk Petugas Pemutahiran Data Pemilih ( PPDP ) Desa Lubuk Rumbai Baru,
dengan Data Identitas sebagai berikut :

Nama Lengkap : FIRMANSYAH

Tempat / Tanggal Lahir : Tj. Karang 15 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Telepon / HP : 085368245888
Alamat : Kp. IV, Desa Lubuk Rumbai Baru, Kecamatan Rupit

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Lubuk Rumbai Baru, 26 Desember 2017

Petugas Pemutahiran Data Pemilih Ketua Panitia Pemungutan Suara

( PPDP ). Desa Lubuk Rumbai Baru ( PPS ) Desa Lubuk Rumbai Baru

FIRMANSYAH Frengki Peragular

 SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

Berdasarkan adanya peromohonan akan bantuan stimulan perumahan swadaya,di Desa

Lubuk Rumbai Baru, Kecamatan Rupit, Kabupatem Musi Rawas Utara. Maka dengan ini saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adam Huri

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang 3 Desember 1956
Pekerjaan : Petani
Akamat : Kp. IV, Desa Lubuk Rumai Baru

Dengan ini menyatakan bahwa siap menerima bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
dan menyatakan bahwa memang benar belum pernah menerima bantuan serupa sebelum ini.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Lubuk Rumbai Baru, 31 Desember 2017

PEMOHON BATUAN

ADAM HURI
 KEADAAN RUMAH a.n ADAM HURI
DESA LUBUK RUMBAI BARU, KECAMATAN RUPIT