BAB I

PENDAHULUAN

Liken simpleks kronis atau juga dikenal dengan neurodermatitis

sirkumskripta adalah penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta,
dan khas ditandai dengan likenifikasi. Likenifikasi timbul sebagai respon dari
kulit akibat gosokan dan garukan yang berulang – ulang dalam waktu yang cukup
lama, atau kebiasaan menggaruk pada satu area tertentu pada kulit sehingga garis
kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu. Liken simpleks kronis
biasanya terjadi pada orang dewasa. Puncaknya ditemukan antara umur 30 – 50
tahun. Lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria.1-4
Gejala dan tanda yang khas seperti gatal, likenifikasi, dan sirkumskripta
yang dapat muncul di berbagai bagian tubuh. Penyakit ini memiliki predileksi di
punggung, leher, dan ekstremitas terutama pergelangan tangan, kaki, dan lutut.
Liken simpleks kronik memiliki gambaran yang khas dibanding penyakit lain.
Lesi pada liken simpleks kronis dapat terinfeksi secara sekunder akibat ekskoriasi
yang terjadi akibat garukan.1-4
Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah
menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus –
menerus. Terapi liken simpleks kronik bertujuan untuk memutus itch-scratch
cycle, karena pada dasarnya tindakan menggaruk lesi yang terasa gatal justru akan
memperberat lesi, dan memperberat gatal yang dirasakan. Penyebab sistemik dari
gatal harus diidentifikasi. Hal ini yang menyebabkan penatalaksanaan liken
simpleks kronik menjadi sangat sulit. Harus dijelaskan berkali – kali untuk tidak
menggaruk atau menggosok lesi nya.1-5
Dermatitis numularis tidak umum menggambarkan karakteristik dermatitis
dengan bentuk lesi koin. Karena lesi dapat terjadi sebagai gambaran dari
dermatitis atopi, dermatitis asteatotik, dan dermatitis statis. Posisi dermatitis
numularis tergantung manifestai klinis yang ditemukan. Dermatitis numularis
adalah dermatitis yang bentuknya menyerupai uang logam dan biasanya
menyerang ekstremitas.2,3,6

1
 Perjalanan dari penyakit dermatitis numularis secara teori tidak dapat
dijelaskan secara lengkap. Beberapa penelitian mengatakan adanya peran mikroba
dan tidak berhubungan dengan alergi atau atopi. dermatitis numularis didasarkan
pada gambaran klinis dan efloresensi seperti makula eritematosa eksudatif,
bentuknya numular hingga plakat, terkdang hiperpigmentasi, likenifikasi berbatas
tegas sebesar uang logam.2,4,6
Penatalaksanaannya dengan mencari penyebab atau faktor yang
memprovokasi. Secara topikal lesi dapat diobati dengan obat anti inflamasi. Jika
ditemukan infeksi bakterial, diberikan antibiotik secara sistemik. Kortikosteroid
sistemik hanya diberikan pada kasus yang berat dan refrakter dalam jangka
pendek. Pruritus dapat diobati dengan antihistamin H1. Untuk area yang sangat
luas, fototerapi dengan broad atau narrow band ultraviolet B dapat bermanfaat.2-6

2
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RT. 16 Kel. Kenali Asam Atas Kota Jambi
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Janda
Suku Bangsa : Melayu
Hobi : Memasak dan membuat kue
Tanggal Berobat : 25 April 2017

2.2 Autoanamnesis (Tanggal 25 April 2017)

Keluhan Utama :Rasa gatal pada bercak merah kehitaman di
tungkai bawah kiri sejak ± 7 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan :
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 7 bulan ini, pasien mengeluh bercak merah kehitaman yang gatal
di pergelanggan kaki kiri timbul kembali, semakin meluas, bercak juga
muncul di di bawah lutut, berwarna lebih gelap dari sebelumnya, lama
kelamaan pasien merasakan kulit di kedua punggung kakinya semakin lama
semakin terasa menebal, kering dan kasar, seperti kulit kayu dan terasa sangat
gatal sehingga pasien menggaruknya hingga kulitnya terkelupas. Keluhan
tidak disertai dengan nyeri dan rasa panas.
Menurut pasien, keluhannya yang terakhir muncul karena dalam ± 7 bulan
terakhir pasien terlalu banyak pikiran, gampang emosi karena suami pasien
sudah meninggal dunia, pasien mengaku susah tidur, gatal tidak bertambah
pada saat pasien berkeringat. Gatal tidak menyebar ke tempat lain seperti di

3
lipatan-lipatan kulit. Tidak ada riwayat gatal setelah mengkonsumsi makanan
tertentu. Tidak ada riwayat digigit serangga.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya yang hilang
timbul di pergelangan kaki kiri (± 5 tahun yang lalu dan sering hilang
timbul)
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal
 Riwayat alergi makanan disangkal
 Riwayat trauma pada lesi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
 Riwayat alergi makanan, alergi obat, asma, rhinitis alergi dalam keluarga
disangkal.

Pemeriksaan Fisik (Tanggal 25 April 2017)

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
BB : 55 kg
TB : 158 cm
IMT : 22,43 (Normal)

4
Kepala :
Mata : anemis (-), sklera ikterik (-), kelainan kulit (-)
Hidung : sekret (-), deviasi (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), kelainan kulit (-)
Mulut : sianosis (-), pucat (-), kelainan kulit (-)
Tenggorokan : pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran KGB (-), kelainan kulit (-)
Thoraks
Paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas superior : akral hangat, edema (-)
Ekstremitas inferior : akral hangat, edema (-)
Kulit : lihat status dermatologis

5
2.3 Status Dermatologis

Regio ekstensor cruris inferior

sinistra (anterolateral)
Efloresensi:
 Plak hiperpigmentasi, multiple,
plakat, irreguler, konfluens,
sirkumskrip, regional.
 Plak hipopigmentasi, multiple,
miliar-lentikular, irregular, diskret,
sirkumskrip.
 Nodul, multiple, lentikular, regular,
diskret, sirkumskrip di atas
permukaan plak.
 Likenifikasi, soliter, ukuran 10 cm x
8 cm, irregular, sirkumskrip.
 Skuama putih kasar di atas daerah
yang mengalami likenifiksasi.

Regio ekstensor cruris inferior

sinistra
Efloresensi:
 Plak hiperpigmentasi, soliter, plakat,
ukuran 6 x 4 cm, irreguler,
sirkumskrip, regional.
 Plak hipopigmentasi, multiple,
miliar-lentikular, irregular, diskret,
sirkumskrip.
 Skuama putih kasar di atas
permukaan plak.

6
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

2.5 Diagnosa Banding

1. Neurodermatitis Sirkumskripta
2. Psoriasis Vulgaris
3. Dermatitis Atopik

1. Dermatitis Numularis
2. Tinea Manum
3. Psoriasis Vulgaris

2.6 Diagnosa Kerja

Neurodermatitis Sirkumskripta dan dermatitis numularis.

2.7 Penatalaksanaan
 Non Farmakologis
Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya dengan
memberikan penjelasan seperti :
1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya.
2. Menjelaskan bahwa penyakit pasien akan membutuhkan waktu yang
cukup lama dalam pengobatan dan untuk sembuh, sehingga pasien
harus bersabar dan menjalani pengobatan, selain itu harus makan obat
dan kontrol ulang secara teratur.
3. Menghindari garukan apabila gatal, karena garukan dapat
menyebabkan luka yang dapat menimbulkan infeksi dan memperberat
penyakit.
4. Memotong kuku yang panjang.
5. Menggunakan pakaian berbahan lembut untuk mengurangi iritasi pada
kulit.
6. Manajemen stress dengan baik.

7
  Farmakologis
1. Sistemik:
 Difenhidramine tablet dosis 3 x 25 mg
 Metilprednisolon tablet dosis 3 x 4 mg
2. Topikal:
 Salap Betamethasone dipropionate 0,05% dioleskan sesuai FTU
pada permukaan kulit yang gatal 2 kali sehari

2.8 Prognosis
Quo Ad vitam : Ad Bonam
Quo Ad functionam : Ad Bonam
Quo Ad sanationam : Ad Bonam

2.9 Pemeriksaan Anjuran

1. Pemeriksaan kadar serum IgE
2. Pemeriksaan KOH 10%
3. Pemeriksaan histopatologi

8
 BAB III

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, Ny. S usia 67 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan
Kelamin RSUD Raden Mattaher tanggal 25 April 2017 dengan keluhan sejak ± 7
bulan ini, pasien mengeluh bercak merah kehitaman yang gatal di tungkai bawah
kaki kiri tepat di pergelanggan kaki timbul kembali, semakin meluas, bercak juga
muncul di tungkai bawah kaki kiri di bawah lutut, berwarna lebih gelap dari
sebelumnya, lama kelamaan pasien merasakan kulit di kedua punggung kakinya
semakin lama semakin terasa menebal, kering dan kasar, seperti kulit kayu dan
terasa sangat gatal sehingga pasien menggaruknya hingga kulitnya terkelupas.
Keluhan tidak disertai dengan nyeri dan rasa panas. Menurut pasien, keluhannya
yang terakhir muncul karena dalam ± 7 bulan terakhir pasien terlalu banyak
pikiran, gampang emosi karena suami pasien sudah meninggal dunia, pasien
mengaku susah tidur, gatal tidak bertambah pada saat pasien berkeringat. Gatal
tidak menyebar ke tempat lain seperti di lipatan-lipatan kulit. Pasien mengatakan
pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya (± 5 tahun yang lalu dan hilang
timbul). Tidak ada riwayat gatal setelah mengkonsumsi makanan tertentu. Tidak
ada riwayat digigit serangga.

Berdasarkan pemeriksaan fisik status generalisata tidak ada kelainan.

Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Pada status dermatologis pada daerah
sekitar pergelangan kakikiri didapatkan plak hiperpigmentasi, multiple, plakat,
irreguler, konfluens, sirkumskrip, regional. Nodul, multiple, lentikular, regular,
diskret, sirkumskrip di atas permukaan plak, terdapat likenifikasi, soliter, ukuran
10 cm x 8 cm, irregular, sirkumskrip. Selain itu juga di bawah daerah sekitar lutut
kiri didapatkan Plak hiperpigmentasi, soliter, plakat, ukuran 6 x 4 cm, irreguler,
sirkumskrip, regional.

Berdasarkan teori dan gejala dan lesi yang ditemukan pada pasien ini
mengarah pada diagnosis Neurodermatitis/Liken Simpleks Kronis dan
Dermatitis Numularis.

9
 Dari anamnesis didapatkan keluhan dan gejala dapat mucul dalam waktu
hitungan minggu sampai bertahun-tahun. Keluhan utama ialah gatal berulang dan
pasien akan mengeluh gatal yang hilang timbul terutama saat sore hari. Rasa gatal
memang tidak terus menerus, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk.
Penderita merasa enak bila digaruk, setelah luka, baru hilang rasa gatalnya untuk
sementara (karena diganti dengan rasa nyeri). Gatal juga dapat bertambah pada
saat pasien mengalami stress psikologis. Keluhan gatalnya sangat dirasakan
seiring bertambahnya usia dan faktor pemicu stressnya. Gambaran klinis
dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi akibat digaruk. Letak lesi dapat
timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp, tengkuk,
samping leher, lengan bagian ekstensor, punggung tangan, pubis, vulva, skrotum,
perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki
bagian depan, dan punggung kaki. Faktor psikologi pada penderita cenderung
mendorong sensasi pruritus, mengarahkan untuk menggaruk yang dapat menjadi
reflex dan kebiasaan. Interaksi di antara lesi primer, faktor psikis, dan intensitas
pruritus mempengaruhi tingkat dan keparahan dari neurodermatitis sirkumskripta.

Dan untuk dermatitis numularis sesuai teori adalah keluhan utamanya sangat
gatal, kadang disertai nyeri. Dermatitis numular cenderung hilang timbul, ada pula
yang terus menerus kecuali dalam periode pengobatan. Bila terjadi kekambuhan
umumnya timbul pada tempat semula. Gambaran klinis dipengaruhi oleh jumlah
lesi biasanya hanya dapat satu, dapat pula banyak, bilateral, dengan ukuran
bervariasi. Letak lesi biasanya terdapat di badan, bokong, bahu, tungkai bawah,
punggung kaki, lengan, punggung tangan, termasuk bagian ekstensor ekstremitas.
Pada wanita banyak di area punggung tangan. Penyebabnya tidak diketahui,
banyak faktor yang ikut berperan. Diduga stafilokokus dan mikrokokus ikut
berperan. Stress emosional dapat menyebakan timbulnya eksaserbasi. Perlu
ditanyakan faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada penyakit ini, seperti
faktor predisposisi dari penyakit liken simpleks kronis adalah xerosis, atopi,
dermatitis statis, ansietas, OCD, dan pruritus yang berhubungan dengan penyakit
sistemik (gagal ginjal kronis, limfoma Hodgkin, hipertiroid). Pada dermatitis

10
numular perlu ditanyakan mengenai riwayat trauma fisik dan kimiawi, alergi,
lingkungan dengan kelembaban rendah memicu kekambuhan

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini, dapat dibuat beberapa
diagnosa banding yaitu:

1. Neurodermatitis Sirkumskripta
2. Psoriasis Vulgaris
3. Dermatitis Atopik
4. Liken Planus

 Psoriasis Vulgaris karena memiliki beberapa kesamaan yaitu terdapat

keluhan gatal dengan predileksi di lutut dan ekstremitas. Untuk lesi
didapatkan bercak-bercak yang eritema yang meninggi berbatas tegas
dengan skuama yang berbatas tegas. Namun pada Psoriasis Vulgaris yang
khas adalah fenomena tetesan Lilin, fenomena Auzpits, fenomena Kobner
sehingga psoriasis vulgaris pada diagnosa banding dapat disingkirkan
 Dermatitis Atopi karena memiliki kesamaan keluhan yaitu gatal dan pada
lesi terdapat eritema berbats tegas dan juga terdapat likenifikasi,
hiperpigmentasi. Namun Dermatitis Atopik biasanya sembuh dalam usia 2
tahun sedangkan Neurodermatitis Sirkumskripta dapat berlanjut sampai
tua.
 Liken planus karena memiliki kesaman keluhan yaitu gatal dan
predileksinya pada tungkai ekstremitas sisi fleksor, pergelangan tangan,
lengan, paha, punggung bawah, badan, leher, selaput lendir, dan alat
kelamin. Liken planus bentuk hipertrofi yang harus dibedakan dengan
neurodermatitis. Bentuk ini meliputi plak yang verukosa berwarna merah-
coklat atau ungu, serta terletak pada daerah tulang kering.
Untuk menegakkan liken simpleks kronis sirkumkripta juga ditegakkan
dengan pemeriksaan histopatologi yaitu menujukkan variasi dari derajat
hiperkeratosis dengan para- dan ortokeratosis, hipergranulosis, dan hiperplasia
epidermis psoriasiform. Rete ridges tampak memanjang dengan semua komponen

11
epidermis mengalami hiperplasia Dermis bagian papil dan subepidermal
mengalami penambahan fibroblast, kolagen menebal, serta pembuluh darah
melebar terdapat pula serbukan infiltrat radang kronis di sekitar pembuluh darah.
Pada lesi yang sudah sangat kronis, khususnya pada likenifikasi yang gigantik
(sangat besar), akantosis dan hiperkeratosis dapat dilihat secara gross, dan rete
ridges tampak irreguler namun tetap memanjang dan melebar. Namun pada pasien
ini tidak dilakukan, hanya berdasar anamnesis teliti serta pemeriksaan dermatologi
yang sangat mendukung ke arah penyakit liken simpleks kronis sirkumkripta.

Untuk tatalaksana dari liken simpleks kronis sirkumkripta adalah bertujuan

memberhentikan siklus dari pasien yaitu gatal dan menggaruk-garuk (itch-scratch
cycle) karena itu hanya akn memperberat lesi dan membuat lesi semakin gatal.dan
untuk terapi dermatitis numularis hampir sama dengan liken simpleks kronis
sirkumkrupta. Karena itu maka kita harus mengobati komponen itu dimulai dari
tatalaksana non farmakologi dan farmakologis

 Non Farmakologis
Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya dengan memberikan
penjelasan seperti:

1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya.

2. Menjelaskan bahwa penyakit pasien akan membutuhkan waktu yang
cukup lama dalam pengobatan dan untuk sembuh, sehingga pasien
harus bersabar dan menjalani pengobatan, selain itu harus makan obat
dan kontrol ulang secara teratur.
3. Menghindari garukan apabila gatal, karena garukan dapat menyebabkan
luka yang dapat menimbulkan infeksi dan memperberat penyakit.
4. Memotong kuku yang panjang.
5. Menggunakan pakaian berbahan lembut untuk mengurangi iritasi pada
kulit.
6. Manajemen stress dengan baik

12
  Farmakologis
Pada kasus pasien ini diberikan pengobatan berupa sistemik (metilprednisolon
tablet dosis 3 x 4 mg, diberikan selama 21 hari dan difenhidramine tablet dosis 3 x
25 mg, diberikan selama 10 hari). Pengobatan topikal (Salap Betamethasone
dipropionate 0,05% dioleskan sesuai FTU pada permukaan kulit yang gatal 2 kali
sehari setelah mandi), hal ini sesuai dengan teori yang telah dijelaskan
sebelumnya.

Pada pasien ini diberikan terapi kortikosteroid topikal dan sistemik karena
mempertimbangkan lesi pada pasien yang luas dan yang bersifat kronis.
Pemberian antihistamin pada pasien ini dipilih golongan yang sedatif agar dapat
mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamin secara endogen.
Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedatif dan merangsang untuk tidur,
sehingga usaha pasien untuk menggaruk menjadi berkurang agar tidak
memperberat lesi.

1. Metilprednisolon tablet 4 mg
Metilprednisolon adalah obat yang digunakan sebagai anti alergi,
imunosupresan, dan anti inflamasi. Obat ini adalah derivat prednisolon yang
termasuk obat steroid jenis glukokortikoid sintetis. Metilprednisolone bekerja
dengan cara menembus membran sel sehingga akan terbentuk suatu kompleks
steroid-protein reseptor. Di dalam inti sel, kompleks steroid-protein reseptor
ini akan berikatan dengan kromatin DNA dan menstimulasi transkripsi mRNA
yang merupakan bagian dari proses sintesa protein. Sebagai anti inflamasi,
obat ini menekan migrasi neutrofil, mengurangi produksi prostaglandin
(senyawa yang berfungsi sebagai mediator inflamasi), dan menyebabkan
dilatasi kapiler. Hal ini akan mengurangi repon tubuh terhadap kondisi
peradangan (inflamasi). Pada pemberian secara oral, 6 α - metilprednisolone
diabsorbsi dengan baik dan dimetabolisme di hati. Lama kerjanya sedang.
Kadar puncak dicapai dalam waktu 1-2 jam, waktu paruh eliminasi sekitar 2,5
jam. 10,11

13
 Dosis metilprednisolon yang umumnya berkisar antara 4-48 mg per hari.
Initial dose yang digunakan untuk mengontrol penyakit rata-rata dari 2,5 mg
hingga beberapa ratus mg setiap hari. Jika digunakan kurang dari 3-4 minggu,
kortikosteroid diberhentikan tanpa tappering off.10,11

2. Betamethasone dipropionate 0,05%

Betamethasone bekerja dengan cara mencegah dan mengendalikan
peradangan (inflamasi) dengan mengendalikan laju sintesis protein, menekan
migrasi leukosit polimorfonuklear dan fibroblast, dan membalikkan
permeabilitas kapiler dan stabilisasi lisosom. Dosis Betamethasone
dipropionate 0,05% salap adalah dioleskan tipis dan merata pada lesi kulit, 1-2
x sehari, tidak lebih dari 2 minggu. Jika menggunakan kortikosteroid topikal
yang potensi lemah sebaiknya tidak lebih dari 4-6 minggu. Jumlah yang
diberikan dapat dinilai secara sederhana dengan menggunakan 'konsep unit
ujung jari' (Finger Tip Unit/FTU) yaitu sejumlah salep atau krim sepanjang
ujung jari dewasa adalah berjumlah kira-kira sekitar 0,5 g dan cukup untuk
mengobati kulit yang sakit seluas 300 cm2. Sebuah aplikasi tunggal untuk satu
lengan atau kaki, misalnya, memerlukan 3 FTU atau 6 FTU masing-
masingnya.10,11
3. Difenhidramin tablet 25 mg
Difenhidramin ini memblokir aksi histamin, yaitu suatu zat dalam tubuh
yang menyebabkan gejala alergi. Difenhidramin menghambat pelepasan
histamin (H1) dan asetilkolin. Hal ini memberi efek seperti peningkatan
kontraksi otot polos vaskular, sehingga mengurangi kemerahan, hipertermia
dan edema yang terjadi selama reaksi peradangan. Difenhidramin
menghalangi reseptor H1 pada perifer nociceptors sehingga mengurangi
sensitisasi dan akibatnya dapat mengurangi gatal. Difenhidramin bekerja
sebagai agen antikolinergik (memblok jalannya impuls-impuls yang melalui
saraf parasimpatik), spasmolitik, anestetika lokal dan mempunyai efek sedatif
terhadap sistem saraf pusat. Memberikan respon yang menyebabkan efek
fisiologis primer atau sekunder atau kedua-duanya. Efek primer untuk

14
mengatasi gejala-gejala alergi dan penekanan susunan saraf pusat (efek
sekunder). Kerja antihistaminika H1 akan meniadakan secara kompetitif kerja
histamin pada reseptor H1, dan tidak mempengaruhi histamin yang
ditimbulkan akibat kerja pada reseptor H2. Reseptor H1 terdapat di saluran
pencernaan, pembuluh darah, dan saluran pernapasan. Dosis dewasa dan
remaja: 25-50 mg 3-4 kali sehari, dengan interval 4-6 jam, bila perlu. Dosis
maksimal 300 mg/hr. Usia lanjut (usila) mulai dengan dosis dewasa serendah
mungkin. Usia lanjut lebih sensitif terhadap efek antikolinergik.10,12

15