Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

PJK3 PT. AMIRA MEDIKA

BAGIAN-I : IDENTITAS
NAMA : Abdul Aziz
PERUSAHAAN : Pro Emergency
JABATAN : P A R A M E D I S
ALAMAT : Komplek Perumahan Puri Fajar Blok D no 36 RT 05 RW 09 Cibeber
Cimahi Selatan 40531
KELURAHAN (wajib diisi) C I B E B E R Kode Pos: 4 0 5 3 1
KECAMATAN (wajib diisi) C I M A H I S E L A T A N
KABUPATEN / KOTA (wajib diisi) : C I M A H I
PROVINSI (wajib diisi) : J A W A B A R A T
NO. TELEPON : 0 2 2 6 6 7 1 3 0 1
NO. FAX :
E-MAIL : a b d a z i z . b r u d e r @ g m a i l . com
NAMA PESERTA PELATIHAN : A B D U L A Z I Z
JABATAN PESERTA PELATIHAN : P A R A M E D I S
NO. TELEPON / HP PESERTA PELATIHAN : 0 8 2 1 1 7 4 0 5 4 5 8
BAGIAN-II : JENIS PELATIHAN YANG DIPILIH
JENIS PELATIHAN : Hiperkes
TANGGAL PELATIHAN : 5 -9 1 2 2 0 1 7
KOTA PELATIHAN : Jakarta
Calon Peserta

Tanda tangan dan stempel

Abdul Aziz