KASUS PSIKIATRI

Nama : Ny. A

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : jl. Pasar simpoling (luwuk)

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan terakhir : Mahasiswa

Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2017

Tempat Pemeriksaan : RSU Madani Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
Autoanemnesis dan Alloanamnesis

A. Keluhan utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien perempuan usia 21 tahun dibawah kerumah sakit oleh
keluarganya dengan keluhan mengamuk, sebelum masuk rumah sakit
ayah angkatnya mengatakan bahwa pasien memiliki masalah kepada
suaminya, pasien menceritakan ke keluarga bahwa dia mendengar
berita dari orang pada saat kkn, bahwa suami pasien selingkuh. Pada
saat pulang kkn pasien mengecek hp suaminya, pasien melihat sms
dari cewek yang lain. Sehingga pasien pergi ke rumah orang tua
angkatnya. ketika sampai dirumah ayahnya pasien masih dalam
keadaan baik. Lima hari kemudian, sebelum masuk rumah sakit pasien

1
mudah marah, sering membongkar pakaian yang ada dilemari, gelisah,
kadang bicara sendiri dan sulit tidur.
Informasi yang didapatkan dari pasien, pasien mengaku ditempat
kkn nya teman pasien pandang enteng terhadapnya, sehingga pasien
mudah emosi dan ingin memukul temannya, pasien mengaku melihat
bayangan singa putih dibelakangnya, menurut pasien singa putih yang
berwujud perempuan dengan pakaian yang putih, kata pasien singa
putih ini sangat baik, dia bisa menolongnya kapanpun itu asal singa
putih ini pasien panggil namanya 3 kali dan singa putih itu pasti ada,
singa putih ini muncul setiap hari malahan pada saat pasien di
wawancarai pasien mengatakan singa putih itu duduk disampingnya.
Pasien mengaku bahwa dirinya sudah menikah 3 tahun, namun
sekarang tidak bersama suaminya, karena suaminya selingkuh bersama
orang lain, pasien merasa sangat sakit hati terhadap suaminya tersebut.
Dan pasien memiliki seorang anak laki-laki berumur 1 tahun. Pasien
juga sudah 3 kali masuk dirumah sakit dengan keluhan yang sama,
untuk ketiga kalinya dia masuk karena obat yang diberikan biasanya
pasien tidak minum.

 Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
 Faktor Stressor Psikososial
Adanya masalah keluarga

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit

sebelumnya.
Pasien sudah pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya pada tahun
2006 dengan riwayat penyakit yang sama namun tidak control.

2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
Kejang (-), malaria (-), HT (-), DM (-)

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien tidak tahu

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien tidak tahu
 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik, pendiam. Namun pasien sering memukul
temannya apabila pasien tersinggung dan kakak pasien biasa
memukulnya kalau pasien ada salah.

 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA. Namun pasien
sering memukul temannya apabila pasien tersinggung. Hubungan
orang tua, kakaknya baik semua.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak ke 1 dari 1 bersaudara, pasien tinggal bersama orangtua
angkatnya, dan memiliki seorang anak laki-laki yang berumur 1 tahun.
Hubungan dengan suami tidak baik. Orang tua kandung sudah
bercerai, ayahnya sudah menikah ke 3 kalinya dan ibunya sudah
menikah.

F. Situasi Sekarang
Pasien saat ini dalam masa perawatan di RSD Madani, di rungan salak.

3
 G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa secara penuh, .

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang perempuan, mengunakan baju berwarna
hijau, celana panjang dan memakai jilbab hijau. Tinggi
sekitar 160 cm, bertubuh agak berisi , perawakan cukup baik.
 Kesadaran: compos mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : sering melihat kearah sekitar
 Pembicaraan : spontan, lancar, dapat dimengerti dan intonasi baik
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif
 Mood :Irritable
 Afek : Labil
 Keserasian : tidak serasi
 Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : baik
 Orientasi : Baik
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : tidak ada

4
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : halusinasi visual(+) : pasien melihat
bayangan singa putih dibelakangnya
menurut pasien singa putih yang berwujud
perempuan dengan pakaian yang putih,
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
A.Produktivitas : Banyak ide
B. Kontinuitas : Relevan, asosiasi longgar
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada

 Isi Pikiran
A. preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : waham rujukan : menganggap
dirinya diremehkan orang lain,
waham kebesaran : diaman pasien
merasa bahwa bayangan singa putih
itu bias menolong dirinya.
F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : tergannggu

5
 H. Tilikan (insight)
Derajat I: penyangkalan total terhadap penyakitnya

Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 130/80 mmHg, N:72x/menit, S: 36.6 ̊ C, P : 20 x/menit,
kongjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam
batas normal,fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam
batas normal.

Status neurologis : pemeriksaan kaku kuduk : (-), reflex fisiologis (+),

reflex patologis (-)GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas
normal, pupil bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+).

IV. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I :
 Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, gelisah,
susah tidur, tidak bisa diam, adanya halusinasi visual
serta adanya waham rujukan dan waham kebesaran.
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.
 Pada pasien ditemukan hendaya berat dalam menilai realita ,juga
terdapat hendaya dalam social dan pekerjaan. sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan

6
 fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
pasien ini,sehingga diagnose Gangguan mental dapat disingkirkan
dan didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
 Dari autoanamnesa dan pemeriksaan pada status mental
ditemukan adanya arus pikiran yang banyak, berakibat
berakibat pembicaraan asosiasi longgar, selain itu terdapat
gangguan perilaku seperti tidak tenang, halusinasi dan waham,
dimana gejala khas tersebut telah berlangsung cukup lama, maka
dapat di diagnosis sebagai Skizofrenia. Adapun untuk tipe
skizofrenia, dapat diklasifikasikan dalam Skizofrenia Paranoid, hal
ini disebabkan gejala pada pasien memenuhi kriteria untuk
diagnosis sehingga pada pasien ini didiagnosis kedalam
Skizofrenia Paranoid (F20.0).
 Aksis II
Gannguan kepribadian emosional tak stabil .
 Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan
organik.

 Aksis IV
Masalah dengan primary support group

 Aksis V
GAF scale 70-61 ( beberapa gejala ringan dan meneta, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VI. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.

7
  Psikologik
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

VII. PROGNOSIS
Dubia malam

 Faktor yang mempengaruhi :

a. awitan muda
b. riwayat social : cerai
c. Ketidakpatuhan dalam pengobatan
b. Tidak ada kelainan organobiologik
c. Kurangnya dukungan dari keluarga
d. Gejala positif menonjol
e. Onset yang sudah cukup lama

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakoterapi :

- Antipsikotik : Haloperidol 2 x 5mg (1-0-1)

 Psikoterapi suportif
 Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam
lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri.

 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala.