Masalah KARTU MENUJU SEHAT

Saran dan Tanggal Alasan

No Tanggal Kesehatan FAKTOR RISIKO
Tindak Lanjut Dirujuk Rujukan
Yang Ditemukan PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)

D ATA PRI BAD I

No. Urut Pendaftaran :

Tanggal Kunjungan Pertama :
No. KTP :
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin : L/P
Suku :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Alamat :
Golongan Darah :

KUNJU NG A N PE R TAM A

Riwayat Penyakit Tidak Riwayat Penyakit Tidak

Menular Pada Keluarga Menular Pada Diri
Sendiri
Diabetes Melitus √ ꓫ Diabetes Melitus √ ꓫ
Hipertensi √ ꓫ Hipertensi √ ꓫ
Jantung √ ꓫ Jantung √ ꓫ
Stroke √ ꓫ Stroke √ ꓫ
Asma √ ꓫ Asma √ ꓫ
Kanker √ ꓫ Kanker √ ꓫ
Kolesterol Tinggi √ ꓫ Kolesterol Tinggi √ ꓫ

U P T P US KE S MA S CIL ED U G
 PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
KUNJU NG A N BERKAL A

Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun……..

Tolak Ukur Klasifikasi Nilai
Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan …….
Indeks Normal 18,5-22,9 kg/m2
Massa Overweight 23,0-24,9 kg/m2
Tubuh
Obesitas ≥25,0 kg/m2
Normal L <90 cm, W <80 cm
Lingkar Perut
Obesitas Sentral L >90 cm, W >80 cm
Normal <120 dan <80 mmHg
Tekanan
Pre-Hipertensi 120-139/80-90 mmHg
Darah
Hipertensi >140/90 mmHg
Baik 80-144 mg/dL
Gula Darah
Sedang 145-199 mg/dL
Sewaktu
Buruk ≥200 mg/dL
Optimal <200 mg/dL
Kolesterol
Batas Tinggi 200-239 mg/dL
Total
Tinggi ≥240 mg/dL
Ya
Merokok
Tidak
Minuman Ya
Beralkohol Tidak
Kurang <30 menit/kali
Aktivitas <3x/minggu
Fisik >30 menit/kali
Optimal
>3x/minggu
Konsumsi Gula >4 sendok makan
Konsumsi Garam >1 sendok teh
Diet/ Gizi Konsumsi Lemak >5 sendok makan
Konsumsi Buah &
<4 porsi sehari
Sayur