PEDIATRIC ASSESMENT FOR PHYSICAL THERAPY

HARI LAHIR :
DIAGNOSA MEDIS DIAGNOSA FISIOTERAPIS HARI PERKIRAAN LAHIR :
USIA KRONOLOGIS :
MIND MAPING KEMAMPUAN USIA :

GROSS MOTOR FINE MOTOR COMUNICATION

GENERAL IMPRESSION PRIMARY SENSORY SYSTEM
NORMAL ABI DIS KETERANGAN NORMAL ABI DIS KETERANGAN NORMAL ABI DIS KETERANGAN
√ INPUT KETERANGAN
QUICK LOOK VISUAL
PASIEN DATANG AUDITORY
√ JENIS KETERANGAN GUSTATORY
ALAT BANTU TACTILE
BERJALAN PROPRIOSEPTIF
DIGENDONG VESTIBULAR
LAINYA OLFACTORI

KESADARAN
HISTORY TAKING

1 PRENATAL
KONDISI VITAL SIGN
NO VITAL SIGN KETERANGAN
HR
RR
SUHU TUBUH
BB
TB
2 PERINATAL
IMT

PASIEN TERLIHAT
√ TERLIHAT KETERANGAN
EKSPRESIVE
NON TONUS POSTURAL POLA POSTURAL POLA DEFORMITAS
LAINNYA UPPER LOWER POLA V KETERANGAN POLA V KETERANGAN
3 POST NATAL R L FLEXI SCOLIOSIS
PENGAMATAN MASALAH DAERAH KEPALA PROXIMAL DISTAL EKSTENSI KIFOSIS
√ BAGIAN KETERANGAN FLUCTUATE MIXED LORDOSIS
LINGKAR BARREL CHEST
DAHI PEMERIKSAAN PENUNJANG ASSOCIATED PROBLEMS FLATFOOT
ALIS PEMERIKSAAN HASIL MASALAH V KETERANGAN VARUS
MATA ATENSI VALGUS
HIDUNG EMOSI
MULUT DROLLING
TELINGA KEJANG
LAINYA NUTRISI
LAINNYA
PENGAMATAN MASALAH DAERAH TRUNK
√ BAGIAN KETERANGAN
NECK
THORACAL
LUMBAL/ABDO PHYSICAL THERAPY PROBLEMATIC PLANNING
PELVIC
LAINNYA
MAIN PROBLEM
PENGAMATAN MASALAH DAERAH EKSTREMITAS ATAS
SHORT GOALS
√ BAGIAN KETERANGAN
SHOULDER
ELBOW
WRIST SECONDARY PROBLEM
PALMAR
LAINNYA

PENGAMATAN MASALAH DAERAH EKSTREMITAS BAWAH

LONG GOALS
√ BAGIAN KETERANGAN
HIP
KNEE ASSOCIATION PROBLEMS
ANKLE
PLANTAR
LAINNYA

ANTROPOMETRIC MEASURMENT INTERANTIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTION INTERVENSI

NO PENGUKURAN HASIL
1 LINGKAR KEPALA BODY
2 PANJANG TUNGKAI STRUCTURE/FUN
3 PANJANG LENGAN CTION

ACTIVITY
LIMITATION

PARTICIPATION
RESTRICTION

PERSONAL
FACTORS

ENVIRONTMENT
AL FACTORS