Anda di halaman 1dari 8

BAB I

PENYAKIT ARTERI PERIFER

Definisi

Penyakit arteri perifer (PAP) umumnya didefinisikan sebagai oklusi parsial atau total
dari satu atau lebih arteri perifer akibat aterosklerosis. Istilah PAP mengacu pada penyakit
oklusi aterosklerotik dari ekstremitas bawah. Penyakit arteri perifer berhubungan dengan
banyak faktor resiko yang sama dengan aterosklerotik kardiovaskular dan penyakit
serebrovaskular, dan sangat umum dikalangan kelompok umur tua.1

Definisi penyakit arteri perifer menurut kriteria American College of Cardiology/


American Heart Association (ACC/AHA) adalah semua penyakit yang mencakup sindroma
arterial non koroner yang disebabkan oleh kelainan struktur dan fungsi arteri yang mengaliri
otak, organ viseral, dan ke empat ekstremitas.2

Insidens dan Prevalensi

Meskipun jarang terjadi pada kelompok usia muda, prevalensi PAP meningkat tajam
seiring bertambahnya usia. Sedikit literatur yang melaporkan kejadian PAP, dalam studi
Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAOD) Limburg, tingkat insiden untuk PAD adalah
1.7 per 1000 pada usia 40 sampai 54 tahun; 1.5 per 1000 pada usia 55 sampai 64 tahun; dan
17.8 per 1000 pada usia 65 tahun atau lebih. 3 Pada Cardiovascular Health Study (CHS)
berdasarkan ankle-brachial index (ABI), prevalensi penyakit arteri perifer 0.9% lebih lazim
terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita (13.8% vs 11.4%).4

Faktor Resiko

 Merokok
Merokok merupakan salah satu faktor resiko terkuat untuk PAP di hampir semua
studi. Rotterdam dalam studinya mendapatkan merokok 1 bungkus per hari
menunjukkan kemungkinan PAP 2 kali lipat dibandingkan dengan non perokok. 5
Cardiovascular Health Study (CHS) menyatakan perokok memiliki resiko 2.5 kali
lebih besar untuk menderita PAP dibandingkan dengan non perokok.2
 Diabetes
Diabetes sangat terkait dengan peningkatan resiko PAP dengan peluang rasio
odds berkisar antara 1.89 sampai 4.05.6 PAP pada pasien diabetes juga memiliki
outcome yang lebih buruk. Studi menyatakan pasien PAP dengan diabetes 5 kali lebih
cenderung diamputasi dan 3 kali kemungkinan meninggal.7
 Dislipidemia
Dalam penelitian terbaru, rasio kolesterol total terhadap high density lipoprotein
(HDL) kolesterol adalah ukuran lipid terbaik dari resiko penyakit kardiovaskular. 8
Kadar trigliserid dan low density lipoprotein (LDL) yang tinggi dan high density
lipoprotein (HDL) yang rendah sangat erat hubungannya dengan kejadian PAP.9
 Hipertensi
Dari penelitian di Belanda, rasio odds untuk hipertensi adalah 1.32 dengan
prevalensi kejadian PAP akibat hipertensi adalah 17%.10 Menurut studi Framingham,
30% dari resiko PAP disebabkan oleh hipertensi.11
 Obesitas
Sampai saat ini, hubungan obesitas dan PAP dinilai tidak konsisten, namun
bowlin dkk menemukan hubungan positif obesitas dan PAP dengan rasio odds 1.24
(1.05% vs 1.46%) untuk kejadian PAP terkait dengan obesitas.12 Selain itu, obesitas
dikaitkan dengan etiologi faktor resiko lain untuk PAP seperti hipertensi, diabetes tipe
II, dan dislipidemia.13
 Ras dan etnis
Menurut Cardiovascular Health Study (CHS), dari sebuah penelitian di
Amerika, ditemukan bahwa ras kulit hitam memiliki rasio odds 2.12 untuk PAP
(36.3% vs 24.8%).14
 Homosistein
Studi di Belanda menemukan rasio odds 1.44 untuk peningkatan kadar
homosistein puasa 5 µmol/L.15
 C-Reactive Protein (CRP) and Fibrinogen
CRP dan fibrinogen adalah dua marker peradangan yang telah terbukti terkait
dengan PAP. Physician’s Health Study menemukan rasio odds 2.2 untuk fibrinogen
dan 2.8 untuk CRP.16
 Faktor resiko lain
Beberapa penelitian menyatakan bahwa genetik17, psikososial18, dan gaya
hidup19 memiliki potensi faktor resiko untuk PAP.

Etiologi

Pada penelitian yang dilakukan di Yunani, yang mengevaluasi penyebab iskemia


anggota gerak akut pada pusat-pusat rujukan antara tahun 2000 dan 2004, 40% kasus
disebabkan oleh kejadian emboli, sedangkan in situ thrombosis menjadi penyebab pada 50%
kasus, dan sisanya sebsar 10% disebabkan oleh trauma, injuri iatrogenic, vaskulitis, atau
diseksi.19

Gambar 2. Lokasi umum terjadinya atherosklerosis.20


 Thrombosis
Thrombosis in situ lebih berperan sebagai penyebab kasus iskemia anggota
gerak akut dibandingkan emboli sebagaimana ditunjukkan pada trial Thrombolysis
or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS), sekitar 85% dari seluruh kasus. Di antara
seluruh kasus thrombosis in situ, 30% terjadi pada arteri normal, sedangkan 70%
terjadi pada pembuluh darah yang mendapat intervensi (65% graft thrombosis dan
5% berupa thrombosis akibat pemasangan stent di iliac atau infrainguinal).21
 Emboli
Sebanyak 78% kasus emboli berasal dari jantung, dan sebanyak 9% dari
kasus emboli tidak ditemukan asalnya. Embolus sering menyumbat pada bifurkasio
aortoiliac, bifurkasio femoral, atau trifurkasio popliteal. Selama beberapa dekade
terakhir, etiologi kejadian cardioemboli telah makin berkembang. Emboli yang
disebabkan oleh rheumatic mitral stenosis dengan pembesaran atrium merupakan
suatu kejadian yang jarang terjadi karena prevalensi penyakit katup jantung
rematik saat ini telah menurun secara substansial. Fibrilasi atrium yang terkait usia
dan disfungsi ventrikel kiri dengan pembentukan thrombus di apeks merupakan
penyebab terbanyak kejadian cardioemboli. Penyebab yang lebih jarang meliputi
endocarditis, intracardiac myxoma, atau paradoxical embolism yang disebabkan
oleh patent foramen ovale yang memungkinkan transit thrombus yang ada di vena
ke dalam sirkulasi arteri. Oklusi emboli akut terkait aneurisma aorta dan thrombus
intramural jarang terjadi.21
 Penyebab Iatrogenik
Iskemia anggota gerak akut dapat disebabkan oleh metode akses arterial
melalui arteri femoralis dan injuri pembuluh darah di lokasi akses, baik dengan
terbebasnya alat penutup vaskular ataupun dengan adanya injuri langsung pada
arteri femoralis major maupun arteri iliaca major. Demikian juga, thrombosis yang
terjadi terkait kateter dan emboli pada arteri popliteal dapat terjadi.21
 Sebab Lain
Vasospasme yang intens, seperti akibat ergotism22 atau konsumsi kokain23,
telah dilaporkan dapat menyebabkan oklusi pada distal aorta dan pembuluh darah
iliaka dimana tunika intima mengalami kompresi oleh tunika media. DVT (deep
vein thrombosis) Iliofemoral dengan pembengkakan massif pada paha dapat
menyebabkan gangguan pada aliran arterial ke kaki. Sindroma phlegmasia cerulean
dolens membutuhkan terapi trombolisis dengan dipandu kateter yang harus
dilakukan segera untuk mengembalikan aliran darah balik vena dan juga aliran
arterial ke ekstremitas bawah.21
Gambar 3. Lokasi paling sering terjadinya oklusi arteri.24

Patofisiologi
Kebanyakan emboli menyebabkan sumbatan di area percabangan arteri, bifurkasio
aorta, iliaca, femoral, atau popliteal di area kaki, dan bifurkasio brachial pada lengan.
Thrombosis in situ seringkali menyebabkan gangguan pada arteri femoral dan popliteal,
terutama pada kondisi pasien yang pernah mengalami bypass arteri, rupture plak
atherosclerosis, atau pada keadaan low output.21
Penghentian aliran arteri ke ekstremitas secara mendadak memicu kompleks proses
patofisiologis. Jaringan yang mengalami malperfusi akan mengalami perubahan metabolism,
dari metabolism aerob menjadi metabolism anaerob. Perubahan rasio laktat – piruvat akan
meningkatkan produksi laktat, meningkatkan konsentrasi ion hydrogen, dan akhirnya
menyebabkan terjadi acidosis. Iskemia yang progresif menyebabkan disfungsi dan kematian
sel. Hipoksia otot akan menurunkan simpanan adenosine triphosphate (ATP) intraseluler, dan
menyebabkan disfungsi sodium/potassium-ATPase dan kanal calcium/sodium sehigga
menyebabkan kebocoran kalsium intrasel ke dalam miosit. Level kalsium bebas intraseluler
akan meningkat dan berinteraksi dengan actin, myosin, dan protease, menyebabkan nekrosis
pada serabut otot.25
Iskemia dan reperfusi otot skelet akan menstimulus sejumlah kaskade inflamasi
tambahan yang melibatkan aktivasi komplemen, meningkatkan ekspresi molekul adhesi,
pelepasan sitokin, sintesa eicosanoid, pembentukan radikal bebas, perubahan sitoskeletal,
deplesi adenine nucleotide, perubahan metabolism kalsium dan fosfolipid, aktivasi leukosit,
dan disfungsi endotel.26 Interleukin (IL)-1β dan tumor necrosis factor (TNF) – α dapat segera
dideteksi setelah reperfusi dan memicu molekul adhesi pada permukaan sel endotel,
emningkatkan kebocoran kapiler, dan menstimulasi produksi IL-6 dan IL-8, yang mana lebih
lanjut meningkatkan permeabilitas endotel, menghancurkan integritas endotel, dan
mengaktifkan leukosit.27
Efek klinis dari respon seluler terhadap reperfusi berupa pembengkakan jaringan,
suatu kondisi kerusakan yang hebat pada ruang tertutup di lengan bawah, paha, betis, dan
pantat. Peningkatan tekanan kompartemen di dalam batas fascia menyebabkan compartment
syndrome: tekanan kompartemen yang meningkat menyebabkan penurunan gradient perfusi
dan aliran darah kapiler sehingga tidak mencukupi kebutuhan metabolic, menyebabkan
kondisi iskemia dan nekrosis yang semakin parah. Pelepasan mioglobin dapat menyebabkan
kerusakan ginjal. Peningkatan permeabilitas endotel dapat menyebabkan acute lung injuri,
suatu proses yang telah diujikan pada hewan coba dengan menginduksi terjadinya
neutropenia secara kimiawi, menunjukkan bahwa aktivasi dan transmigrasi neutrofil serta
hilangnya integritas endotel merupakan hal-hal penting dalam acute lung injury pada injuri
reperfusi. Sehingga, edema paru noncardiac dapat terjadi setelah proses reperfusi pada
ekstremitas bawah, suatu proses yang dapat dicegah dengan deplesi granulosit.28
Sindroma reperfusi terdiri atas dua komponen. Respon local terhadap reperfusi
memicu terjadinya pembengkakan jaringan, sedangkan respon sistemik terhadap reperfusi
dapat berupa kegagalan multiorgan dan kematian. Respon sistemik inilah yang menyebabkan
kegagalan intervensi pada iskemia anggota gerak tingkat lanjut dan ireversibel. Derajat
respon inflamasi yang terjadi setelah proses reperfusi bervariasi. Ketika nekrosis otot seragam
maka dikatakan respon inflamasinya kecil. Derajat kerusakan iskemik, meskipun begitu, akan
bervariasi tergntung proksimitas jaringan terhadap lokasi oklusi dan efisiensi suplai darah
melalui pembuluh kolateral. Besar kecilnya respon inflamasi akan ditentukan oleh seberapa
luas zona iskemik (tapi tidak sepenuhnya nekrotik). Sehingga reperfusi pada sekelompok
besar otot yang terjadi dengan injuri iskemik tingkat lanjut dan nekrosis jaringan akan
menyebabkan pelepasan sejumlah besar mediator inflamasi toksik ke dalam sirkulasi
sistemik. Efek perusak dari proses reperfusi dapat menyebabkan pasien dengan injuri iskemik
ireversibel harus diamputasi.21

18
Klasifikasi
Berdasarkan onsetnya, PAP dibagi menjadi:
1. Akut: kurang dari 14 hari
2. Kronik: lebih dari 14 hari

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut:
a) Kelas I
Perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada
kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada
pemeriksaan Doppler signal audible.
b) Kelas IIa
Perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten
yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti
berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik.
Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan
penyebab oklusi.
c) Kelas IIb
Perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan
sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti
revaskularisasi ataupun embolektomy.
d) Kelas III
Telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang
permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan
kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu
amputasi.

Tabel 1. Klasifikasi Acute Limb Ischemia menurut Rutherford 18