LAMPIRAN V

KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

(HOME VISIT)
 LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

I. Identitas Pasien

Nama : Nabila
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Keudah
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : 120 cm
Tanggal Kunjungan : 17 April 201

II. Anamnesis

Keluhan Utama
Batuk sejak 4 hari yang lalu

Keluhan Tambahan
Pilek demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan batuk yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu, batuk
disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien juga mengeluhkan pilek sejak 4
hari yang lalu, serta demam yang naik turun sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien juga sering mengeluhkan hal yang sama pada 2 bulan
belakangan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien juga sering mengeluhkan hal yang sama seperrti pasien yakni
batuk, pilek dan demam.

Riwayat Pemakaian Obat

Tidak ada.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien suka minum es dan sering jajan di luar.

Keadaan Lingkungan Rumah Dan Sekitarnya

Pasien tinggal di rumah pribadi yang berukuran kecil. Rumahnya terbuat
dari baton. Penghuni rumah berjumlah 4 orang dan kamar tidur yang tersedia ada
1 kamar, 1 kamar mandi dan dapur. Penataan rumah rapi, kurang ventilasi dan
sanitasi rumah baik. Rumah satu dengan yang lain saling berdekatan. Pasien
tinggal pada rumah susun 1 tingkat terdiri dari 24 kepala keluarga(rumah).
Rumah susun terdiri dari x tingkat. Lingkungan sekitar rumah juga bersih dan
sistem pembuangan limbah/sampah dan pengairan baik.

Family Genogram

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 84 x/i
Pernafasan : 21 x/i
Temperatur : 37,8 C
Status gizi : Normoweight

Status Generalis
Kulit
Warna : Sawo matang
 Turgor : Cepat kembali
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Udema : (-)
Anemia : (-)

Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Berwarna hitam
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), serumen (+/+),
membran timpani intak (+/+)
Hidung : Napas cuping hidung (-/-), Sekret (+/+),
perdarahan (-/-), massa (- )

Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-/-)

Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Pembesaran KGB (-)
Peningkatan TVJ : Tidak ditemukan, R-2 cm H20

Thorax
Thoraks depan
Inspeksi
 Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe pernafasan : Torako-abdominal
Retraksi : (+)
Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(+) Rh(-) , Wh(+)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)

Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi : (+)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Parutengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Parutengah Sonor Sonor
 Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(+) Rh(-),Wh(+)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas atas ICS III sinistra
Batas kanan ICS V Linea parasternalis dextra
Batas bawah ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-) di regio
epigastrium, Lien tidak teraba, hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), pekak hati (-), asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
 Pucat - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -

IV. Diagnosis

Infeksi saluran napas atas

V. Tatalaksana

1. Non Farmakologi
 Bila batuk maka tutup dengan sapu tangan agar tidak menular ke yang lain.
 Hindari asap pada pembakaran sampah, asap rokok, asap masakan didapur,
minuman dingin dan es.
2. Terapi Medikamentosa

Paracetamol 2x2x0 mg
GG
CTM

VI. Anjuran Untuk Mengurangi Resiko Pada Anggota Keluarga Lainnya

 Menganjurkan pada keluarga bila batuk maka tutup dengan sapu tangan agar
tidak tertular.
 Buang dahak pada kamar mandi dan menyiramnya.
 Hindari asap

VII. Dokumentasi
 Banda Aceh, 17 April 2016
Disetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh/
Pembimbing I Pembimbing II

dr. Nurcahayati dr. Nila Frisanti

NIP. 19780714 200804 2 001 NIP. 19821006 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

I. Identitas Pasien

Nama : Oki
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta ( Pedagang Klontong)
Alamat : Desa Keudah
Status : Bekum menikah
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Tanggal Kunjungan :

II. Anamnesis

Keluhan Utama
Batuk

Keluhan Tambahan
Sesak nafas, demam, penurunan berat badan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk berdahak dan
susah dikeluarkan. Riwayat batuk berdarah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan
sesak. Sesak memberat saat beraktivitas dan pada malam hari, dan berkurang saat
istirahat. Sesak tidak disertai mengi. Pasien juga mengeluhkan demam yang sering
naik turun dalam 1 bulan terakhir. Pasien mengaku sering berkeringat malam hari,
dan pasien juga mengaku tidak nafsu makan dan penurunan berat badan dalam 1
bulan terakhir. Berat badan sebelumnya 45 kg.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat
penyakit asma dan alergi disangkal. Riwayat penyakit diabetes mellitus dan
hipertensi juga tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama.
Riwayat penyakit asma, alergi, hipertensi dan diabetes mellitus juga tidak ada.

Riwayat Pemakaian Obat

Pasien rutin kontrol ulang di puskesmas, diberikan cefadroxyl dan
ambroxol, keluhan batuk sedikit berkurang namun pasien tetap mengeluhkan
sesak.

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien merupakan buruh bangunan dan sering terpapar dengan debu. Saat
bekerja pasien tidak pernah memakai masker. Pasien memilki riwayat merokok
sejak 40 tahun yang lalu, dan baru berhenti sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
merokok setiap harinya 1 bungkus.

Keadaan Lingkungan Rumah Dan Sekitarnya

Pasien tinggal di rumah pribadi yang berukuran sedang. Rumahnya terbuat
dari batu bata. Penghuni rumah berjumlah 2 orang dan kamar tidur yang tersedia
ada 2 kamar. Penataan rumah rapi, cukup ventilasi dan sanitasi rumah baik.
Rumah satu dengan yang lain saling berdekatan. Lingkungan sekitar rumah juga
bersih dan sistem pembuangan limbah/sampah dan pengairan baik.
Di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien, tidak ada yang menderita TB
ataupun mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

Family Genogram
 D. 2012 D. 2014
1915 - 1985 1917 - 1982
Genogram Symbols 70 65
Abdullah Mibah
Abdurrahman Ambiy a

1965 D. 2013 D. 2010

D. 2012 1947 1950 1952 1956 1965 D. 1990 1985
50
70 68 65 63 59 50 25 30
Khairiah Amsal Saifullah Ariyati Tasnim Julita Linda Mujiburrahman
Male Female Death Rohani70 Anami Aminah Sahimi Khairuman Hasanah Jamrah Abdul
Aziz

Family Relationships 1987 1995

28
20
2 Liza Imamumfatih
Rahmi
1 Marriage

21 1

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 25 x/i
Temperatur : 37,2 C
Status gizi : Underweight

Status Generalis
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Udema : (-)
Anemia : (-)

Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Berwarna hitam
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), serumen (+/+),
membran timpani intak (+/+)
Hidung : Napas cuping hidung (-/-), Sekret (-/-), perdarahan
(-/-), massa (- )

Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-/-)

Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Pembesaran KGB (-)
Peningkatan TVJ : Tidakditemukan, R-2 cmH20

Thorax
Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe pernafasan : Torako-abdominal
Retraksi : (+)
Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Auskultasi
 Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(+) , Wh(-) Rh(+), Wh(-)

Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi : (+)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Parutengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Parutengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-),Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(+) , Wh(-) Rh(+), Wh(-)

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas atas ICS III sinistra
Batas kanan ICS V Linea parasternalis dextra
Batas bawah ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-) di regio
epigastrium, Lien tidak teraba, hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), pekak hati (-), asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Pucat - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -

IV. Pemeriksaan Penunjang

Sputum BTA (-)

V. Diagnosis

PPOK

VI. Tatalaksana
1. Non Farmakologi
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan rencana tatalaksana
pengobatan.
 Untuk menghindari sesak nafas, dengan mengedukasi pasien untuk
membatasi aktivitasnya sesuai dengan kemampuan untuk mencegah
perburukan fungsi paru.
 Berhenti merokok dan memulai untuk hidup sehat.

2. Terapi Medikamentosa

 Cefadroxyl 2 x 500 mg tab

 Ambroxol 3 x 30 mg tab
 Salbutamol 2 x 4 mg tab
 Metil Prednisolon 3 x 4 mg
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Curcuma 1 x 1 tab

VII. Dokumentasi
 Banda Aceh, 08 Desember 2015
Disetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh/
Pembimbing I Pembimbing II

dr. Nurcahayati dr. Nila Frisanti

NIP. 19780714 200804 2 001 NIP. 19821006 201412 2 001