POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/AGUSTUS/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Mariana Resor Banyuasin Daerah
Sumatera Selatan melalui suratnya tanggal tiga puluh Agustus dua ribu enam belas,
Nomor titik dua R garis miring nol tujuh garis miring romawi delapan garis miring dua
ribu enam belas garis miring Dit Polair, yang ditandatangani oleh Zahrul Bawadi, SH,
MM pangkat AJUN KOMISARIS BESAR POLISI, NRP tujuh tiga satu dua nol
delapan lima empat dan diterima tanggal tiga puluh Agustus dua ribu enam belas,
maka dengan ini saya Dr. MANSURI, Sp.KF / Dokter Spesialis Forensik,
menerangkan bahwa pada tanggal tiga puluh Agustus dua ribu enam belas, jam dua
puluh Waktu Indonesia Barat, di Kamar Jenazah RS Bhayangkara Tk III Palembang
telah menerima dan memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan
tersebut diatas bernama ZAINUDDIN, jenis kelamin laki-laki, umur tiga puluh empat
tahun, alamat di atas Tongkang EASTER 333. Dugaan kematian karena terjadi
ledakan di Tongkang EASTER 333. --------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan
fakta– fakta sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------

1. Identitas umum jenazah.---------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : Laki-laki.
---------------------------------------------------------
b. Umur : Tiga puluh empat tahun.
------------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus enam puluh dua sentimeter.
----------------------------
d. Warna kulit : Sawo matang.
--------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Cokelat.---------------------------------------------------------
---
f. Rambut : Rambut bagian tengah lebih rendah dari sisi kanan
dan kiri (berbentuk sula), berwarna hitam, lurus,
panjang rambut di bagian tengah kepala satu
sentimeter, tidak mudah dicabut. terbakar ------------
2. Identitas Khusus Jenazah: ------------------------------------------------------------------------
a. Tatoase : ---------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : ---------------------------------------------------------------
 c. Pakaian : -----------------------------------------------------------------
 Pembungkus mayat : Kantong warna hitam dengan tulisan
”BASARNAS” tulisan berwarna oranye. -------------
 Penutup mayat : ------------------------------------------------------------
 Baju kaos berbahan katun berwarna hitam merk American Jeans dengan
tulisan “American Jeans” huruf sambung sudah agak pudar, keadaan
baju sudah berlubang, sobek, ada bagian yang terbakar dan terdapat
bekas darah, ukuran S.
----------------------------------------------------------------------------
 Celana pendek selutut pola kotak-kotak bewarna hitam-keabuan
berukuran tiga puluh tiga dengan merk GAB’S.
-----------------------------------------------
 Celana dalam warna hitam dengan tulisan COLE berukuran “M”. ------
d. Perhiasan:------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: ------------

1. Suhu rectal mayat : Tidak diukur.----------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Ditemukan lebam mayat di punggung yang tidak
hilang dengan penekanan.-----------------------------------
3. Kaku mayat : Rahang bawah, anggota gerak atas dan bawah.
----------------------------------------------------------------------
--
4. Pembusukan : Tidak ada. -------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-----------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh -----------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Terdapat sebuah luka terbuka sepuluh sentimeter dari
lubang telinga sebelah kiri, tepi tidak rata, sudut luka
tumpul, terdapat jembatan jaringan ikat dan akar rambut.
Panjang luka enam sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------

Jarak .....

b. Wajah : Terdapat satu buah luka terbuka di tonjolan mata sebelah

kanan, panjang luka lima sentimeter bentuk miring, tidak
teratur, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, terdapat
jembatan jaringan. Wajah terbakar berwarna hitam. Alis
terbakar, bulu mata terbakar, selaput bening kering,
terdapat perdarahan pada selaput putih mata
kanan.---------------------------------------------------

c. Leher : Terdapat lima luka di leher bentuk tidak beraturan ukuran

luka satu kali satu koma lima sentimeter-----------------------
d. Bahu : Terdapat luka bakar kulit terkelupas, berwarna merah
terang.
------------------------------------------------------------------------
 e. Dada : Terdapat luka bakar di seluruh dada dan kulit terkelupas.
-------------------------------------------------------------------
f. Punggung : Terdapat luka bakar kulit terkelupas, berwarna merah
terang hampir diseluruh punggung-------------------------------

g. Perut : Terdapat luka bakar dan kulit terkelupas. Terdapat memar

empat sentimeter dibawah pusar dengan ukuran sebelas
kali dua sentimeter.

h. Bokong : Ada gelembung berisi cairan dengan ukuran tujuh kali

dua sentimeter.---------------------------------------------------
 Lubang dubur : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
i. Anggota gerak : ------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------
 Kanan : -------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Terdapat luka bakar, kulit terkelupas,
berwarna merah terang-----------------------------
- Lengan bawah : Terdapat luka bakar, kulit terkelupas, ada
sedikit kemerahan berwarna merah
terang-------------------------
- Tangan : Terdapat luka bakar, kulit terkelupas-------------
 Kiri : -------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Terdapat luka bakar, kulit terkelupas, ada
keerahan berwarna merah terang----------------
- Lengan bawah : Terdapat luka bakar, kulit terkelupas, terdapat
kemerahan berwarna merah terang.-------------
- Tangan : Terdapat luka bakar dan kulit
terkelupas.-----------------------------------

 Anggota gerak bawah : -----------------------------------------------------------

 Kanan : --------------------------------------------------------------------------
- Paha : Terdapat luka bakar tujuh sentimeter dari lipat
paha.------------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Kaki : Terdapat sebuah luka terbuka di ujung ibu jari kaki
kanan, bentuk segitiga, ukuran satu koma lima
sentimeter, ditemukan jembatan jaringan, warna
kemerahan. ----------------------------------------------------------
 Kiri : --------------------------------------------------------------------------
- Paha : Terdapat luka bakar, kulit terkelupas.-------------------------
- Betis : Terdapat luka bakar dan kulit terkelupas---------------------
- Kaki : Terdapart luka bakar, kulit terkelupas seluruhnya dan
ada kemerahan di telapak kaki.---------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu ---------------------------------------------------------------------------

a. Mata : Terbuka, selaput bening kering, selaput putih mata kiri
kemerahan. ---------------------------------------------------------
b. Hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 c. Telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

d. Mulut : Perabaan tidak dijumpai patah tulang rahang. ---------------

 Bibir : Terdapat luka bakar dan sedikit terkelupas di bibir atas----
 Gusi : Pucat------------------------------------------------------------------
 Rahang atas : Tidak lengkap, gigi satu dua dan satu tiga posisinya
tidak sesuai. Gigi dua dua dan dua tujuh hilang--------
 Rahang bawah : Tidak lengkap, gigi tiga enam dan tiga tujuh hilang,
gigi empat enam sisa akar. ---------------------------------
e. Alat kelamin : Kelamin laki-laki, sudah disunat----------------------------------

 Pelir : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------

 Buah pelir : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
f. Tulang-tulang : -----------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
 Tulang dada : Tidak ada kelainan. ------------------------------------
 Tulang pinggang : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Tulang pinggul : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur tiga puluh
empat tahun, ras Mongoloid, berdasarkan hasil pemeriksaan luar ditemukan kulit
terbakar berwarna hitam, alis terbakar, bulu mata terbakar di wajah. Terdapat luka
bakar kulit terkelupas, berwarna merah terang di bahu. Terdapat luka bakar di
seluruh dada dan kulit terkelupas, terdapat luka bakar kulit terkelupas dan berwarna
merah terang hampir diseluruh punggung, terdapat luka bakar dan kulit terkelupas di
perut, anggota gerak atas. Terdapat luka bakar kulit terkelupas, berwarna merah
terang di anggota gerak bawah. Ada gelembung berisi cairan di bagian bokong.
Sebab kematian adalah mati lemas akibat luka bakar dan terhirup gas karbon
monoksida. -----------------------------------------------------------------

PENUTUP .....

PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter ------------------------

Palembang, 30 Agustus 2016

Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF