NOKIA NOKIA NETWORKS Health & Safety Self Assessment (H&S SA) Form ‘Telecommunications Implementation (T!) NSNHESFom/02 Rev. 3.1 - 20.10.2014] 1LINFORMAS! UMUM Islan emus bagian yang diperukan 4. Proyek * TELKOMSEL 2. ReglowZone RT 3. Detail Ste Nama sito * Kode site (site) * Work Package ID * 4. Akitas & deal pokerjaan 5. Nama Subkontraktor PT. SANJIWAHANA PERSADA 6, Team Leader Subkoriraktor Nama: * No. HP: * no. Sortfikat WAH traning * 7. Site Supervisor Inspektor NSN Nama: No. HP: 8. Tanggal Assessment / Jam 8. yang Melokukan Assessment Nama: No, HP: Nila Hs Total 0 ana ‘Tanggung Jawab NS | o poin (lihat rincian) Terug svn gn [ESSERE TSO SSIS] pon ina icin) Tangguny dams Comer FO vin iat inion° “Tango Assessment Proyee TELKOMSEL ° ° ‘subkontakor. PT. SANJWAHANA PERSADA | DAFTAR INSPEXS! + lta dengan ane pods tom yang beaaa hung + Aoabta Paniaan NOK bea anda mwah Kom Tagging wat” ses sap yang betangung jamb ut enue tere {Beran Keteange,pejesan sau alan draco oun bah kl "Katerangar™ or Pa ‘oot 01 08 soe so10 sit Dantar Porkse sev. Peniiion —_Tanggungsawab esolamatan& Kesehatan Kerja Unum {YOK NOK WA NS NSN Cust ‘Terdapat person yong botanggung jab tas eschaan& eseaatan Pernghapan PK ersedia ste dan lengka, Nome lepon dart epaseng st (pls rumah sk pamadam tebaare), ar hescatan erpana e (embu angen mab, amb petngstan APO) Tera As Pemedam Ap ingan (APAR) dan psa (akan & {angga radars), [At Pemaam keakaran muh koe dan ok eag, ‘Sera pera bed dala Rnd yag Bak dan jak ri “Sgunatan (eainya min br, Pern angel yang igunatan meri ees dengan sander eka | impatansnghat ters pas prs) Ponkaan ako te yarg ses tah chakkan dan akan eer a tt SA perpeeresrpemepeer ‘laos ka se daa ton aman unk se eadaan, ‘Terdapat anda prbetas semeiara area koa yang mead (pt mba, ds) ‘Aaos ste aman a crang-rang yang sak berkapentingan. Tcalanpercegaan dambl um nercageh wcknoek outs ‘Sern tangoa,Sevalardan aks ke Ketan dem keadaan san, Jalan hav bobas dan baheyetersandung dan tet Jot jaan has erinding dn bya radian rte, cowove) Prt dart hat dengan js dan tea teralng Pererangan pa tses menu STSPol Tower ergs dan meas . “ers ahs yng aman menu BTS dan Pol turbo waking gis epesong dengan bear Sistem Keslamstan & Kesehatan Kaa ‘oxi i keelratan (angge 8 gh, foo, pats an rue natn ‘elvupsombunaan penahan jah) sesual spesthas) mencaplketnggan yang mencokip unk key pada ‘Aten den kmponon yang dept deaoa teinung. Pato utukisrahatdpasongSesua dengan peratran setemoet an Spesitos pomesce Poss tanga prabel dengan aah ke pun sesus donganspeshas eclanaian nsahya. ply Sk etngplan niga dieah 200Dqn) Nilo H&S NS NSN Cust fees, 0 | 0 0