Anda di halaman 1dari 3

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
a. Nama : Juni Harto Febriansyah
b. Umur : 35 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Buruh
e. Bangsa : Sumatera
f. Alamat : Karang Agung, Lahat
g. MRS Tanggal : 20 Oktober 2016

II. ANAMNESIS
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Sulit berjalan
Riwayat Perjalanan Penyakit :
± 6 bulan SMRS paha sebelah kanan penderita tertimpa pohon saat menebang
pohon. Penderita terjatuh disertai suara “krek” pada paha kanan. Kaki kanan
penderita sulit digerakkan. Nyeri (+) bertambah saat digerakkan, bengkak (+),
memar (+), luka robek (-). Penderita tidak berobat. Penderita memasang
bambu sebagai bidai pada paha kanan.
± 2 minggu SMRS, pasien menyadari bahwa kaki sebelah kanan lebih pendek
dari sebelahnya dan masih sulit berjalan serta terasa nyeri.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


- Riwayat operasi (-)
- Riwayat trauma (+) 6 bulan yang lalu tertimpa pohon
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,7oC
Respirasi : 20 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 87 x/ menit

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : konjungtiva anemis (-), pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Leher : JVP 5-2 cmH20, pembesaran KGB (-)

3
THORAX
Paru
Inspeksi : Statis dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi (-).
Palpasi : Stem fremitus simetris kanan dan kiri pada kedua lapang paru.
Perkusi : Sonor pada pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas,hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

EKSTREMITAS
Akral hangat, CRT<3”

STATUS LOKALIS
Regio Femoral Dextra
Look : warna sesuai dengan kulit sekitarnya, skar (-), diskrepansi (+) tampak
shortening ± 4 cm.
True length : dextra 76 cm, sinistra 80 cm
Apparent length: dextra 80 cm, sinistra 84 cm
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), neurovaskular distal baik, kekuatan otot 3.
Movement : ROM aktif dan pasif terbatas.

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan foto rongent femur AP Lateral (3 Oktober 2016) didapatkan


kesan:
- Fraktur femur dextra 1/3 tengah complete displaced

V. DIAGNOSIS KERJA
Neglected fracture femur dextra 1/3 tengah tertutup

VI. PENATALAKSANAAN
Inj. Ketorolac 3x30mg IV
Imobilisasi dengan spalk
Rujuk ke Spesialis Bedah Orthopedi : refrakturisasi dan skeletal traksi, pro ORIF

VII. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : bonam
b.Quo ad functionam : dubia ad bonam