PAPEL DO CÁLCIO E

VITAMINA D NA
OSTEOPENIA - QUAIS SÃO AS
ALTERNATIVAS ATUAIS?
Farmacologia I – Mestrado Integrado em Medicina

André Jorge Moniz Garcia

Gonçalo Filipe Mendonça Oliveira

Inês de Castro Albergaria

João Francisco Fernandes Caetano

Poças
Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar
Porto, 17 de novembro de 2017
Grupo 4, Turma 1
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Índice

Introdução ....................................................................................................... 1
Osteopenia...................................................................................................... 2
Cálcio .............................................................................................................. 7
Vitamina D .................................................................................................... 11
Utilização de fármacos e alternativas atuais para o tratamento da osteopenia
...................................................................................................................... 15
Conclusão ..................................................................................................... 26
Anexos .......................................................................................................... 27
Referências ................................................................................................... 30
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Introdução

A osteopenia é uma condição prevalente na nossa sociedade

envelhecida, pelo que se torna pertinente procurar compreender os
mecanismos por detrás desta patologia e posteriormente encontrar métodos de
terapia eficazes.

Antes de mais devemos estabelecer o quadro clínico que caracteriza

esta doença, bem como compreender os métodos utilizados pela comunidade
médica para prevenção, diagnóstico e tratamento da mesma.

Como é bem conhecido da comunidade científica em geral, o cálcio e a

vitamina D são dois compostos extremamente importantes nos mecanismos
que, quando desregulados, resultam na perda de densidade óssea que
caracteriza a osteopenia. É então relevante conhecer estes nutrientes sob o
ponto de vista molecular, bem como compreender o seu papel no
funcionamento fisiológico normal que quando é perturbado leva ao
desenvolvimento de patologias como a osteopenia.

Por fim, é interessante procurar que formas novas de terapia

farmacológica estão a ser desenvolvidas para combater a osteopenia e quando
é apropriado aplica-las em vez de terapias mais conservadoras.

Com este trabalho, proposto no âmbito da cadeira de Farmacologia I do

Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar, procuramos então aprofundar este tema de forma a conhecer todos os
pontos relevantes acima mencionados.
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Osteopenia

A osteoporose é uma doença esquelética sistémica caracterizada por

baixa massa óssea e deterioração da microarquitectura do tecido ósseo, com
consequente aumento de fragilidade óssea e risco de fratura (Consensus
Development Conference, 1993). A osteopenia surge então para definir um
grupo de risco intermédio com fronteiras incertas, analogamente á pré-
hipertensão e á sua relação com a hipertensão. (Chobanian et al., 2003)

Clinicamente, a osteoporose e a osteopenia caracterizam-se pelas

fraturas que são consequências da sua condição, bem como a morbilidade e
mortalidade que a acompanha.

A densidade mineral óssea (DMO) (g/cm2) é um excelente preditor de

fraturas (Marshall et al., 1994), sendo esta relação entre a densidade óssea e o
risco de fratura contínua, não existindo um valor específico que determina o
estado patológico (Sundeen et al., 2007). A baixa massa óssea é uma
componente importante do risco de fratura, mas estão envolvidas outras
anomalias esqueléticas que favorecem o risco da fragilidade óssea. Outros
fatores não esqueléticos contribuem para o risco de fratura, como por exemplo
a tendência para cair. Idealmente a avaliação do risco de fratura deve ter em
conta todos estes fatores. Assim sendo é importante fazer a distinção entre
risco de fratura (que define se devemos realizar uma intervenção terapêutica
ou não) e a medição de valores de DMO (que são essenciais no diagnóstico de
osteoporose) (Kanis, 2002).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define 4 categorias de

diagnóstico, tendo em conta os valores de densidade mineral óssea e de
conteúdo mineral ósseo (Sundeen et al., 2007). [Tabela 1]

A distribuição da DMO em jovens adultos saudáveis corresponde a uma

curva de Gauss normal, independentemente da técnica usada. Assim, o valor
da densidade óssea em indivíduos pode ser expressa em unidades de desvio
padrão (SD). Ao usar SDs em relação á população jovem saudável designa-se
de T score (Kanis, 2002).
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A prevalência da osteopenia é muito superior á da osteoporose, o que é

evidenciado pelo maior número de mulheres com fratura apresentarem
osteopenia embora o risco seja superior na osteoporose (Sundeen et al.,2007).
[Figura 1]

Métodos e locais de medição do conteúdo mineral ósseo

A Absortometria Radiológica de Energia Dupla (DXA, Dual-energy X-ray

absorptiometry) são usadas para avaliar a quantidade de conteúdo mineral
presente em todo o esqueleto e em locais específicos, incluindo as zonas mais
vulneráveis a fraturas (Genant et al., 1996). O conteúdo mineral do osso é a
quantidade de mineral no local especifico analisado, e quando dividido pela
área medida, pode ser utilizado para derivar o DMO. Ambas as técnicas
fornecem uma imagem bidimensional. Assim, o tamanho do osso afecta a
densidade aparente, visto que a relação entre área e volume é não linear.
Como é um método relativamente barato e requer menor uso de radiação, o
DXA é considerado o exame de diagnóstico Gold standard para o diagnóstico.
(Kanis et al., 2000).

Em pacientes com osteopenia assintomáticos, utiliza-se a radiografia

para observar possíveis fraturas vertebrais não reconhecidas, uma vez que
estas podem não ser clinicamente evidentes (Cummings et al., 2002) mas são
bons preditores de futuras fraturas (Kanis et al.,2004).

T scores medidos por técnicas ou baseada em medidas de locais

diferentes não podem ser comparados para realizar um diagnóstico, uma vez
que representam diferentes informações do risco de fratura (Kanis, 2002). A
medição da anca usando o DXA é considerado o Gold Standard, visto que
neste local prevê-se melhor o risco da fratura da anca (Marshall et al., 1996)
(complicação mais severa da osteoporose e osteopenia) e prevê também o
risco de todas as fraturas.

Fatores de risco

DMO

O gradiente do risco (aumento do risco de fratura por alteração

específica de DMO) depende da técnica usada, do local medido, e da respetiva
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fratura que se quer prever o risco. Em geral a medição de uma zona específica
apresenta maior risco relativo para a fratura da respetiva zona. Os gradientes
variam de 1,5 a 3 por cada descida de 1 SD no DMO. (Kanis, 2002). Os
gradientes de risco para os diferentes locais são independentes da idade. A
tabela 2 (Kanis, 2002) apresenta alguns exemplos de gradientes de risco.
[Tabela 2]

A osteopenia é particular, embora não única, na forma como define um

grupo de risco intermédio com fronteiras incertas. Surge então um dilema
relativo á utilização de testes de densidade em pacientes sem uma indicação
óbvia para o tratamento de osteoporose (nomeadamente a evidência clínica de
uma fratura vertebral) (National Osteoporosis Foundation, 2003). De modo a
contornar este problema, são utilizados rastreios que permitem identificar a
população de pacientes com risco de fratura suficientemente elevado para
justificar a terapia. (Eddy et al., 1998)

Fatores de risco bioquímicos

Outro método utilizado para identificar pacientes com osteopenia que

possuem perda óssea acelerada é a medição de marcadores de turnover
ósseo. Uma vez que a reabsorção de osso e a sua absorção são fenómenos
associados, os marcadores de reabsorção (telopéptidos de C -terminal e N-
terminal em ligação cruzada do colagénio tipo I na urina ou soro) e de formação
(fosfatase alcalina específica do osso, osteocalcina, e pró-péptido N-terminal
do colagénio tipo I) podem ser utilizados de modo a obter a taxa de
remodelação óssea (Seibel et al., 2005).

Segundo estudos baseados na população, o aumento do turnover ósseo

está associado com o aumento do risco de fratura, independentemente da
densidade mineral óssea, e com uma maior probabilidade de perda óssea
acelerada (Miller et al., 1999). Contudo, a utilidade dos marcadores baseados
no turnover ósseo para aumentar a capacidade de previsão do risco de fraturas
é dificultado pela variação biológica e da sua avaliação (Hannon et al.,2000). É
de notar que nas mulheres após a menopausa verifica-se um aumento dos
marcadores que se associam a um aumento da taxa de perda do osso. Assim
ao combinar-se o DMO aos marcadores de turnover do osso melhora-se a
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previsão do risco de fraturas nas mulheres após a menopausa. (Johnell et al.,

2002)

Existem outros testes de laboratório que devem ser utilizados mediante

a apresentação clínica dos pacientes. O valor de cálcio e fósforo no soro e
testes da função renal e hepática podem ser necessários em alguns casos, e a
medição da função da TSH pode identificar mulheres com hipertiroidismo (que
é um fator de risco para a osteopenia). Alguns clínicos realizam testes
laboratoriais agressivos em pacientes com densidade mineral óssea inferior a -
2SD. Foi confirmado que o aumento da identificação da deficiência e
insuficiência de vitamina D (que são comuns em mulheres pós-menopausa)
podem contribuir para a perda de osso (Gaugris et al., 2005), pelo que os
níveis de 25-hidroxivitamina D séricos devem de ser medidos.

Fatores de risco clínicos

Existem vários fatores de risco de osteoporose e de osteopenia para

além da DMO, sendo que muitos destes fatores estão evidenciados na tabela 3
(Kanis, 2002). [Tabela 3]

Em geral estes factores apresentam baixa especificidade e sensibilidade

na previsão do fator de risco de fratura e para a DMO (Kanis, 2002).

Alguns fatores de risco são mais importantes em determinadas faixas

etárias, como por exemplo aqueles relacionados com a tendência para quedas
(perda de visão, diminuição da mobilidade, etc.) que assumem maior
importância para avaliar o risco em idosos comparativamente com os jovens
(Kanis et al., 1996).

Um historial de fraturas por fragilidade é um importante fator de risco de

próximas fraturas, isto é, por exemplo uma fratura prévia na anca ou coluna
pode duplicar o risco de ocorrer uma próxima fratura da anca e a presença de
duas ou mais fraturas prevalentes na coluna está associada a um aumento de
cerca de 12 vezes o risco de fratura para qualquer DMO especifico (Ross et al.,
1993; Kanis, 2002).
 6

Identificação de indivíduos indicados para o tratamento

Relativamente ao risco de fratura, combina-se a medição da densidade

mineral óssea com os fatores de risco clínico de forma a determinar a
probabilidade de ocorrer uma fratura osteoporótica, e desta forma aumenta-se
a sensibilidade da avaliação do risco para qualquer especificidade.

Após excluir possíveis causas secundárias da perda de osso, o clínico

tem de decidir se deve recomendar alterações do estilo de vida apropriadas e
depois reavaliar a densidade mineral óssea após um intervalo de tempo
(tipicamente de 1 a 3 anos) ou iniciar um tratamento farmacológico juntamente
com a alteração do estilo de vida (Sundeen et al., 2007).

Como os tratamentos não são prescritos permanentemente dado aos

efeitos secundários no uso prolongado, a atenuação do valor predicativo do
DMO e alguns outros fatores de risco ao longo do tempo, bem como a
diminuição da confiança das estimativas com o tempo, a OMS expressa o risco
absoluto como probabilidade de ter fratura em 10 anos (Kanis et al., 2000).

A tabela 4 (Kanis, 2002) mostra as probabilidades de ocorrer fratura em

10 anos de acordo com o risco relativo da população (Kanis et al., 2001).
[tabela 4].

Como o objectivo da avaliação do risco de fratura é identificar com

precisão os alvos de intervenção aqueles com maior risco de fratura, e evitá-la
nos pacientes com menor risco, foi estipulado segundo vários estudo um cut-off
de 3% em 10 anos de fraturas na anca (Unnanuntana et al., 2010).
 7

Cálcio

Cerca de 2% da totalidade do cálcio presente no nosso organismo

encontra-se fundamentalmente no sistema circulatório, fluido extracelular e
tecido muscular, sendo essencial na transmissão nervosa, sinalização
intracelular, entre outros. A maior parte (cerca de 98%) do cálcio total encontra-
se sob a forma de hidroxiapatite depositada na matriz orgânica do nosso
esqueleto. O cálcio armazenado no tecido ósseo é mobilizado através de
processos de remodelação óssea no sentido de manter o nível de cálcio
circulante constante. Na remodelação óssea, há a absorção óssea pelos
osteoclastos e formação óssea pelos osteoblastos (Ross AC et al., 2011).

Fontes de cálcio

As fontes dietéticas de cálcio incluem lacticínios (leite, queijo, iogurte),

alguns vegetais verdes e águas com alto teor de cálcio. Os produtos lácteos
são, no entanto, a melhor fonte, devido ao seu elevado teor de cálcio
elementar, elevada taxa de absorção e baixo custo relativo (Sunyecz JA, 2008).
De uma forma geral, é absorvido apenas 30% do cálcio ingerido, variando
consoante o tipo de alimento consumido e as combinações realizadas. A
biodisponibilidade está geralmente aumentada quando o cálcio está bem
solubilizado e inibida na presença de agentes que ligam ao cálcio ou formam
sais de cálcio insolúveis (Ross AC et al., 2011). Se a quantidade de cálcio
ingerida das fontes anteriormente referidas for insuficiente, torna-se
fundamental o uso de suplementos de cálcio (Sunyecz JA, 2008).

Suplementos de cálcio

Os suplementos de cálcio mais comuns são o carbonato de cálcio e o

citrato de cálcio, sendo que o carbonato de cálcio contém 40% de cálcio
elementar e o citrato de cálcio apenas 21% (Weisman, 2005). Comparado com
o citrato de cálcio, o carbonato de cálcio é mais frequentemente associado a
efeitos colaterais gastrointestinais, incluindo obstipação, flatulência e inchaço
abdominal (Straub, 2007). A absorção de citrato de cálcio é menos dependente
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da acidez gástrica e, portanto, pode ser usado entre refeições (Straub, 2007;
Hunt and Johnson, 1983; Recker, 1985).

Metabolismo do cálcio

Absorção e excreção do cálcio

O cálcio é absorvido por transporte ativo (transcelularmente) e por

difusão passiva (paracelularmente) através da mucosa intestinal. O transporte
ativo de cálcio é dependente da ação do calcitriol e do recetor da vitamina D
intestinal. E consiste no principal mecanismo de absorção de cálcio a níveis de
ingestão reduzidos ou moderados. Pelo contrário, a difusão passiva de cálcio
depende de gradientes eletroquímicos, pelo que ocorre maioritariamente na
presença de elevados níveis de cálcio ingerido, associados a concentrações
luminais altas (Ross AC et al., 2011).

De uma forma geral, a quantidade de cálcio ingerida e a absorção

fracionada de cálcio estão diretamente relacionadas (Heaney et al., 1975;
Gallagher et al., 1980; Hunt and Johnson, 2007). No entanto, esta relação é
inversa quando a quantidade de cálcio ingerida é muito reduzida (Malm, 1958;
Spencer et al., 1969; Ireland and Fordtran, 1973).

A absorção fracionada de cálcio varia ao longo da vida. Em bebés, a

absorção fracionada varia entre 60% (ingestão reduzida) e 30% (ingestão
elevada) (Fomon and Nelson, 1993; Abrams et al., 1997). Durante a infância, a
absorção fracionada diminui e volta a aumentar na puberdade (Abrams et al.,
1997). Na idade adulta, corresponde a 25% (Hunt and Johnson, 2007) e
durante a gravidez duplica (Kovacs and Kronenberg, 1997; Kovacs, 2001).
Com o envelhecimento e depois da menopausa, a absorção fracionada de
cálcio diminui 0,21% por ano a partir dos 40 anos de idade (Heaney et al.,
1989). Em mulheres, verifica-se uma correlação inversa entre o
envelhecimento e a absorção de cálcio (Avioli et al., 1965).

O estado metabólico influencia também a absorção de cálcio, sendo que

a obesidade severa está associada a uma absorção elevada, contrariamente
ao regime de dieta que reduz em 5% a absorção fracionada de cálcio
(Cifuentes et al., 2002; Riedt et al., 2006).
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A maioria do cálcio ingerido é eliminado na urina (22%) e nas fezes

(75%), sendo uma minoria eliminada através do suor, pele, cabelo, etc. (Ross
AC et al., 2011).

Regulação homeostática do cálcio

A concentração de cálcio total no plasma é altamente regulada,

mantendo-se entre 8,5 e 10,5 mg/dL. Quando estes níveis diminuem, o recetor
sensível ao cálcio da glândula paratiroideia sinaliza a secreção de PTH que,
por sua vez, estimula o rim a produzir calcitriol (forma hormonal da vitamina D)
e ativa a reabsorção óssea, responsável pelo aumento dos níveis
extracelulares de cálcio. O calcitriol atua de forma endócrina no intestino, osso
e rim para aumentar os níveis plasmáticos de cálcio. Quando os níveis
plasmáticos de cálcio aumentam, ocorre um mecanismo inverso (Ross AC et
al., 2011).

Remodelação óssea

Foram realizados estudos que associam o aumento do tamanho e

mineralização do esqueleto com a suplementação de cálcio. No entanto, não
demonstram se o conteúdo mineral ósseo (CMO) é mantido a longo prazo,
particularmente após a interrupção da suplementação (Ross AC et al., 2011).

Após a puberdade, num jovem adulto, a reabsorção e a formação óssea

estão equilibradas. É atingido o pico de massa óssea (PMO) (Bonjour et al.,
1994). Este fenómeno depende do fundo genético e de fatores associados ao
estilo de vida como a atividade física e a ingestão de cálcio total (Ross AC et
al., 2011).

A perda óssea relacionada com a idade, em homens e mulheres, resulta

do desacoplamento nas unidades de remodelação óssea, caracterizado pelo
aumento da reabsorção óssea relativamente à formação de osso novo.
Contudo, a patogénese da perda óssea é multifacetada (Ross AC et al., 2011).

Na mulher, os períodos peri menopausa e pós-menopausa estão

associados a uma intensificação da remodelação óssea (Recker et al., 2004;
Uebelhart et al., 1990), a qual está associada a alterações na espessura, área
de superfície e volume do osteoide (Ross AC et al., 2011). Os períodos de 5 a
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10 anos pré e pós-menopausa são caracterizados pela diminuição da produção

de estrogénios e o aumento da reabsorção de cálcio pelo osso (Stevenson et
al., 1981; Riggs, 2002; Masse et al., 2005; Finkelstein et al., 2008). A
diminuição da produção de estrogénios resulta, por sua vez, na diminuição da
absorção de cálcio e aumento da perda urinária de cálcio (Nordin et al., 2004).
Todos estes fenómenos resultam na diminuição acentuada da densidade
óssea.

Alguns estudos demonstram que a perda óssea acelerada é um fator de

risco independente para a ocorrência de fratura, pelo que a combinação de
massa óssea reduzida e elevada taxa de turnover ósseo aumenta
significativamente o potencial para fratura futura (Garnero et al., 1996).

Para homens com idade superior a 65 anos, a perda óssea é cerca de 1

a 2% por ano (Orwoll et al., 1990; Hannan et al., 1992).

Para além disto, tanto em homens como em mulheres, a taxa de filtração

glomerular (TFG) reduzida associada à idade afeta a conservação renal de
cálcio (Goldschmied et al., 1975) e resulta em hiperparatiroidismo secundário,
responsável por perda óssea significativa (Ross AC et al., 2011).

Controvérsia do Cálcio

Um estudo recente do British Medical Journal demonstrou que indivíduos

com idade superior a 50 anos não beneficiam com o uso de suplementos de
cálcio, nem com uma alimentação mais rica em cálcio, não se verificando,
portanto, fortalecimento ósseo. Para além disto, em alguns indivíduos, o cálcio
pode acumular-se em artérias ou nos rins, sendo responsável por doença
cardiovascular e cálculos renais, respetivamente (Bolland MJ et al., 2015).
 11

Vitamina D

Vitamina D é uma designação que engloba vários compostos (com

funções semelhantes) sendo que os mais relevantes são o ergocalciferol (D2) e
o colecalciferol (D3). Estes são compostos muito importantes no que diz
respeito à manutenção da saúde óssea. A Vitamina D é responsável pela
regulação da absorção intestinal de cálcio, contribuindo também para a
estimulação da reabsorção de matéria óssea, mantendo assim a homeostase
do cálcio a nível sistémico (Reid et al, 2003).

Fontes de vitamina D

A luz solar é a fonte de Vitamina D mais comum. Os níveis séricos de

25-hidroxivitamina D (substância percursora da forma ativa da Vitamina D) são
mais baixos em indivíduos que utilizam protetor solar e/ou que têm a pele mais
pigmentada. Uma recomendação prática e relativamente comum é obter 5 a 15
minutos de exposição solar entre as 10 horas da manhã e as 3 horas da tarde
na Primavera, Verão e Outono, ou pelo menos duas vezes por semana na
cara, braços, mãos ou costas. Isto é normalmente o suficiente para pessoas
com a maior parte dos tipos de pele manterem os níveis de Vitamina D
adequados (Holick, 2004b). Após esta exposição inicial, protetor solar deve ser
aplicado de forma a limitar os danos provocados na pele pela luz solar. É então
importante lembrar que embora os raios ultra violeta presentes na luz solar
possam aumentar o risco de cancro, bloquear indiscriminadamente a sua ação
na pele pode levar à deficiência de Vitamina D.

Se não for obtida luz solar suficiente, existem fontes alimentares de

vitamina D que podem e devem ser utilizadas. Peixes gordos como o salmão, a
cavala e a sardinha, a gema de ovos e o óleo de fígado de bacalhau são
opções alimentares ricas em Vitamina D. No entanto, as fontes alimentares de
Vitamina D mais comuns são o leite, o sumo de laranja e alguns cereais
(Tangpricha et al, 2003; Holick, 2004a).
 12

Suplementos de vitamina D

Devido à relativa falta de alimentos ricos em Vitamina D, suplementos

vitamínicos são frequentemente necessários para garantir uma manutenção de
níveis da vitamina adequados. A National Osteoporosis Foundation (NOF), nos
Estados Unidos da América, recomenda a ingestão de 800 a 1000 IU
(international units) de vitamina D3 por dia a adultos com mais de 50 anos
(NOF, 2008). O limite superior de segurança para a ingestão de Vitamina D
para a população adulta em geral foi determinado em 1997 como 2000 IU por
dia. Estudos mais recentes indicam que uma ingestão de Vitamina D superior a
este valor é segura e inclusivamente recomendada a alguns indivíduos idosos
que necessitam de pelo menos esta quantidade para manter os níveis ótimos
de 25-hidroxivitamina D (NOF, 2008).

A Vitamina D pode vir de plantas (ergocalciferol ou Vitamina D2) ou

animais (colecalicefrol ou Vitamina D3). Suplementos podem vir de ambas
estas fontes. A comunidade científica em geral parece concordar que a
Vitamina D2 é menos eficaz que a Vitamina D3 no que diz respeito a manter os
níveis de Vitamina D. No entanto, um estudo recente com um grupo de controlo
placebo, foi comparado o efeito da ingestão de 1000 unidades de D2 e 1000
unidades de D3 durante 11 semanas no fim do Inverno. Os autores concluíram
que 1000 unidades de Vitamina D2 diárias eram tão eficazes como 1000
unidades de Vitamina D3 no que diz respeito à manutenção dos níveis séricos
de 25-hidroxivitamina D (Holick et al, 2008). Assim sendo, suplementos de
Vitamina D2 e D3 devem ser considerados comparáveis e de igual potência.

Metabolismo da vitamina D

Absorção da vitamina D

Relativamente à exposição solar, a radiação ultravioleta é absorvida pelo

7-dehidrocolesterol que reside na pele originando a pré-vitamina D3. Esta pré-
vitamina, por sua vez, é um composto extremamente instável e como tal é
rapidamente convertido em Vitamina D3 devido ao calor (MacLaughlin et al,
1982). A Vitamina D3 passa então para o espaço extra celular e é transportado
para os capilares com o auxílio da Vitamin D-Binding Protein (DBP) (Holick,
2005a). Uma vez nos capilares, a Vitamina D é transportada para o fígado
 13

onde vai sofrer hidroxilação originando 25-hidroxivitamina D. Este novo

composto vai ser novamente captado pela DBP e transportado para os rins
onde é movimentado e libertado nas células do túbulo renal, onde vai ser
novamente hidroxilado para formar 1,25-dihidroxivitamina D (DeLuca, 2004).
Esta última é a forma ativa da vitamina D, que vai ser então responsável pela
manutenção da homeostasia do cálcio.

Por outro lado, a Vitamina D de origem dietética é absorvida pelo

sistema linfático através da ação de quilomicrons, entrando posteriormente em
circulação onde é captada pela DBP (Bouillion, 2001). É então levada para o
fígado e de seguida para os rins, seguindo o mesmo processo explicado
anteriormente, que termina com a formação da forma ativa de Vitamina D.
[figura 2]

Deficiência de vitamina D

Como já foi referido, a Vitamina D é uma das principais substâncias

responsáveis pela regulação da homeostase do cálcio. Em estados de
deficiência deste nutriente, ocorre uma diminuição da absorção de cálcio nos
intestinos, provocando um aumento da produção de osteoclastos de forma a
aumentar a extração de cálcio do osso. Durante períodos de baixo consumo
alimentar, 1,25-dihidroxivitamina D interage com determinados recetores nos
osteoblastos levando ao aumento da formação de osteoclastos (Holick, 2004a).
Estes osteoclastos, quando se encontram maduros, vão produzir e libertar
enzimas para degradar a matriz óssea, extraindo cálcio e outros minerais que
ficam disponíveis na circulação (Holick, 2005b). No entanto, se o nível de cálcio
livre no soro se mantiver baixo a glândula paratiroide é estimulada, produzindo
hormona paratiroideia (PTH). Esta hormona vai levar a um aumento da
absorção renal de cálcio, estimulando a produção de osteoclastos e levando a
um aumento dos níveis séricos de cálcio. Se a deficiência de Vitamina D não
for corrigida, o cálcio ósseo continua a ser esgotado, levando, por exemplo, ao
estabelecimento da osteopenia e eventualmente osteoporose.

Suplementos de Vitamina D e Cálcio no tratamento de osteopenia

A utilização de suplementos de Cálcio e Vitamina D são frequentemente

recomendados de forma a manter a densidade mineral óssea. Embora exista
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alguma controvérsia no que diz respeito ao uso de suplementos, uma análise

de quase 64,000 participantes em testes randomizados demonstraram que a
ingestão de cálcio (1300 mg ou mais diariamente) ou cálcio associado a
vitamina D (800 IU ou mais diariamente) reduziam as fraturas por 12% tanto
em mulheres como em homens com 50 anos ou mais (Tang et al, 2007).

A controvérsia acerca dos suplementos surge devido à existência de

alguns efeitos secundários associados a suplementos de cálcio. Estes são
principalmente a nível do trato gastro intestinal, nomeadamente obstipação e
dispepsia.

Também existem algumas interações medicamentosas que se devem ter

em conta quando se utilizam estes suplementos. Os suplementos de cálcio e
vitamina D podem diminuir os níveis do fármaco Digoxina, bem como, através
de uma interação com este, aumentar o risco de hipercalcémia. Suplementos
de cálcio podem ainda interagir com fluoroquinolonas, levotiroxina, antibióticos
da família das tetraciclinas e fenitoína. Em todos estes casos, os suplementos
de cálcio vão diminuir a absorção destes fármacos (Jellin et al, 2000; Shannon
et al, 2000). Tiazida, e outros diuréticos semelhantes a Tiazida, podem interagir
com suplementos de cálcio e vitamina D para aumentar o risco de
hipercalcemia e hipercalciúria (Jellin et al 2000). Antiácidos de alumínio e
magnésio podem aumentar a excreção de cálcio. Laxativos estimulantes e
óleos minerais podem diminuir a absorção de cálcio dietético (Jellin et al, 2000)

Num estudo comparando o efeito do calcitriol (1,25-dihidroxicolecalcitriol

[forma de vitamina D3 ativa]) (0,5 μg diários) com a suplementação de cálcio
(1g diários) em homens com osteoporose, as mudanças na densidade mineral
óssea foram semelhantes nos dois grupos após um período de 2 anos (Ebeling
et al, 2001). Existem recomendações que apoiam a utilização de suplementos
de colecalciferol com doses de 800 a 2000 IU diariamente (Vieth et al, 2001)
com o objetivo de manter os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D em 30 ng
por mililitro ou mais. A ingestão diária recomendada de cálcio para homens
com osteoporose é 1200 a 1500 mg.
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Utilização de fármacos e alternativas atuais para o

tratamento da osteopenia

Quando tratar a osteopenia?

Dada a sua prevalência, o estudo da osteopenia e das suas formas de

tratamento é de grande importância para o controlo e terapêutica desta
condição. Sendo uma patologia percursora da osteoporose, muitos dos
tratamentos usados para controlar a perda de massa óssea e mineralização
nos doentes osteoporóticos são usados também para tratar pacientes com
osteopenia (uma baixa massa óssea, que pode, ou não evoluir para
osteoporose). Mas em que situações devemos proceder ao tratamento?

Sabemos que o intervalo “osteopénico” do t-score da BMD (bone mineral

density, Densidade Mineral óssea - DMO, inclui testes como o DEXA, Dual
Energy Xray absometry) é de -2.5 a -1.0, sendo neste intervalo que ocorrem a
maioria das fraturas por fragilidade óssea (Eriksen, 2012) [figura 3]. Apesar de
podermos afirmar que o tratamento para a osteoporose é eficaz para pacientes
com um t-score abaixo de -2.5, a eficácia em pacientes no intervalo da
osteopenia está menos bem estabelecida. Por esta razão, um t-score
osteopénico não basta para justificar a obrigatoriedade de tratamento
(Unnanuntana et al., 2010) é necessário associar outros fatores importantes,
como a probabilidade em 10 anos de desenvolver uma fratura de anca ≥3% ou
a probabilidade em 10 anos de desenvolver uma fratura osteoporótica major
≥20% (Unnanuntana et al., 2010).

Ao longo da história destas patologias, a abordagem ao

tratamento tem evoluído de modo a que, atualmente, se utiliza uma
combinação de fatores farmacológicos e não farmacológicos. Os fatores não
farmacológicos incluem situações como mudanças a nível do estilo de vida,
como deixar de fumar, melhorias a nível nutricional (Eriksen et al.,2013), e
realização de exercício físico regular (Ocarino et al., 2007).

Com os avanços da medicina foi possível descobrir e entender que, em

termos de métodos farmacológicos para tratamento da osteopenia, vamos ter
uma grande divisão entre os chamados anti catabólicos (anti-reabstortivos) e
 16

os Anabólicos. Os primeiros reduzem a perda de massa óssea, estabilizando o

esqueleto osteoporótico enquanto os segundos atuam na adição de mais osso
ao esqueleto já existente. Para além destes, podemos falar nos tratamentos
“tradicionais” (primeiros a serem utilizados no tratamento da osteoporose),
como a calcitonina. Outros tratamentos ainda em estudo e descritos na tabela 5
incluem os anticorpos anti-esclerotina (Eriksen et al,2013). [tabela 5]

Tratamentos
Mudanças no estilo de vida

Alterações no estilo de vida dos pacientes osteopénicos, como as

supracitadas devem ser implementadas em todos os pacientes. No entanto,
muitas das vezes estas medidas não são adotadas pelos pacientes, resultando
assim em poucos dados estatísticos que comprovem a eficácia deste tipo de
medidas. No caso do exercício físico: A partir da aplicação de estímulos
mecânicos, a atividade física promove a formação óssea, pelo que, por
exemplo, num indivíduo acamado por um longo período de tempo verifica-se
um aumento acentuado da reabsorção óssea e uma diminuição da formação
óssea. Fatores como o tabaco e fraca nutrição (principalmente em casos de
anorexia nervosa) também têm bastante impacto no aumento do risco de
fratura (Orwoll et al., 2000; Bjarnason et al., 2000; Cummings et al., 1998;
Davies et al., 1990; Vestergaard et al., 2003).

Terapia farmacológica

Como já foi referido anteriormente, a terapêutica farmacológica para a

redução da massa óssea é dividida em 2 grandes grupos: os fármacos anti
reabsorção, que inibem a reabsorção óssea (reduzindo o turnover de material
ósseo e limitando a deterioração da estrutura óssea (Riggs et al., 2005); os
fármacos anabólicos que aumentam a formação de osso (adicionando massa
ao esqueleto existente, promovendo a estrutura esquelética e o tamanho dos
ossos (Jiang et al., 2003)).

Os primeiros mostraram uma redução de 70% em fraturas na coluna, 40-

50% em fraturas da anca e 20-25% em fraturas não vertebrais gerais
(Cummings et al., 2009; Delmas et al., 2009; Black et al., 1996; Harris et
 17

al.,1999) enquanto os segundos mostraram redução de 65% a nível de fraturas

da coluna e de fraturas extra-vertebrais em 53% (Neer et al.,2001)

Agentes anti catabólicos

Estrogénio

Os estrogénios designam uma categoria de hormonas sexuais

femininas, produzidas nos folículos ováricos maduros que controlam múltiplas
características reprodutivas e sexuais da mulher.

Na menopausa (onde há cessação da produção de estrogénios) verifica-

se, na maioria das mulheres, uma perda contínua do cálcio dos ossos, levando
a estados osteopénicos e a uma possibilidade de vir a desenvolver
osteoporose.

Efeitos e estudos:

Partindo deste princípio, a terapia de substituição (em paralelo com

terapia conjunta de estrogénio e progestina) foi testada, resultando numa
redução do turnover ósseo em 50% em mulheres em menopausa (Eriksen et
al.,1999).

Efeitos secundários e decisão terapêutica:

Apesar deste resultado positivo, o estudo do tratamento combinado com

estrogénio e progestina (Rossouw et al.,2002) revelou um aumento do risco de
doença cardiovascular e de 26% para o cancro da mama. Quanto ao uso de
estrogénio, conclui-se que o risco de doenças cardiovasculares também se
encontra aumentado em 12% (The Womens Health Initiative Steering
Committee, 2004). Estudos como este levaram a que o entusiamo para com a
utilização de estrogénios como tratamento da osteopenia se fosse
desvanecendo e a que se impusessem recomendações para a limitação da
duração do tratamento, sendo a decisão de iniciar tratamento hormonal para a
osteopenia/osteoporose baseada num equilíbrio entre risco e benefícios deste
tratamento, sendo adaptada a cada individuo, dada a suscetibilidade
acrescentada das mulheres pós-menopausa.
 18

Moduladores Seletivos do recetor de estrogénio

Os SERMs são um grupo de fármacos sintéticos que atuam no recetor

estrogénico (ER). A sua ação pode variar consoante o tecido podendo inibir ou
estimular uma ação semelhante à do estrogénio, existindo então três diferentes
classes de SERMs com atividade diferente:

 Antagonistas totais (em todos os tecidos)

 Antagonistas/Agonistas mistos
 Agonistas totais

A maioria dos SERMs atua a nível ósseo (como tratamento para a

osteopenia/osteoporose), uterino, mamário (prevenção em mulheres de alto
risco e tratamento em mulheres já afetadas) e da contraceção.

O primeiro a ser desenvolvido para prevenção do cancro mamário e para a

osteoporose, o raloxifeno está a aprovado em múltiplos países para o
tratamento da osteoporose. Múltiplos estudos 3 mostraram uma redução do
risco de fratura vertebral tanto em pacientes pós menopausa com fraturas
prevalentes (fraturas aquando do estudo) como em paciente sem fraturas
prevalentes.

Juntamente com o tamoxifeno mostra resultados a nível da prevenção ou

do tratamento de carcinoma mamário. Apesar desta sua utilidade, têm alguns
efeitos secundários, entre os quais: a possibilidade aumentada de ocorrência
de tromboembolismos venosos (raloxifeno), sintomas vasomotores (ambos) e
maior risco de cancro endometrial (tamoxifeno) (Maximov et al., 2013)

Outros SERMs como o bazedoxifeno e o lasoxifeno estão ainda em fase de

desenvolvimento, porém o bazedoxifeno já se encontra disponível em alguns
países para o tratamento de osteoporose pós-menstrual, havendo já estudos
que provam uma redução do risco de fratura semelhante àquela promovida
pelo raloxifeno. (Silverman et al., 2008)

Calcitonina
 19

A calcitonina é uma hormona produzida nas células parafoliculares da

tiroide, responsável pela redução do cálcio circulante, inibindo a atividade
osteoclástica e promovendo a excreção de iões cálcio na urina (efeito minor,
com menos pertinência nos humanos). O seu recetor, presente nos
osteoclastos, é um recetor acoplado a proteína G. Devido à ausência de
resultados pertinentes na redução de fraturas de anca ou não vertebrais, a
calcitonina é considerada como tratamento de segunda ou terceira linha
(Eriksen et al., 2013). O seu consumo implica efeitos secundários, entre os
quais: cefaleia, náuseas e diarreia (mais comuns na administração subcutânea
que na intranasal) (Eriksen et al.,2013)

Bifosfonatos

Os bifosfonatos são uma classe de fármacos que funcionam como

potentes inibidores da reabsorção óssea, reduzindo o risco de fraturas
osteoporóticas quando administrados oralmente (pouco absorvidos,
biodisponibilidade menor que 1% 3) ou por infusão intravenosa. (Russell et al.,
2008)

Estrutura molecular:

Todos os bifosfonatos partilham uma estrutura comum de grupos

fosforo-carbono-fosforo com duas cadeias R1/R2 ligadas ao átomo central de
carbono.
Esta estrutura é de grande importância já que permite uma alta afinidade
para a hidroxipatite de cálcio, o que permite um rápido reconhecimento do
osso. [figura 4]

Processos de absorção e mecanismos de ação:

Devido à sua ação anti catabólica, estes compostos são muitos

utilizados no tratamento da osteopenia/osteoporose e após a sua absorção, ou
passam para o esqueleto ou são excretados por via renal. Ao contrário da
maioria das medicações, os bifosfonatos mantêm se no corpo durante
décadas. Estes compostos não são metabolizados ficando, muitas das vezes
depositados no osso, não existindo métodos para retirar estas substâncias
destes locais. (Susan, 2005)
 20

Depois da absorção, o mecanismo de ação é baseado em 2 ações:

 Forte ligação dos cristais de hidroxipatite no osso

 Inibição de processos metabólicos importantes nos
osteoclastos após o processo de reabsorção

O último processo deve-se devido, ou à acumulação de análogos tóxicos

de ATP (ação dos bifosfonatos sem nitrogénio) que compete com o ATP
levando à apoptose no osteoclasto ou à inibição de uma enzima na via do
mevalonato (ação dos bifosfonatos com nitrogénio), levando a lesão no
metabolismo do colesterol do osteoclasto, culminando em alterações do
citoesqueleto e morte por apoptose. (Eriksen et al., 2013)

Estudos e análises morfológicas:

Análises histo morfométricas de biopsias de ossos de pacientes tratados

com bifosfonatos revelaram uma importante redução dependente da dose no
turnover da matéria óssea, sem qualquer tipo de efeitos na função dos
osteoblastos ou da mineralização da matriz. Outros estudos mostraram
também a existência de um melhor equilíbrio a nível das unidades
multicelulares do osso (Eriksen et al., 2013).

Efeitos Adversos:

o Comuns:
o Bifosfonatos administrados oralmente:
 Intolerância gastrointestinal (inclui dispepsia sem presença
de úlcera e inflamação esofágica)
o Bifosfonatos administrados por via intravenosa:
 Sintomas gripais (febre, náuseas, dores musculares e
perda de apetite) após a primeira dose
o Bifosfonatos administrados por via intravenosa para
tratamento oncológico:
 21

 Osteonecrose da mandíbula (Hoff et al., 2008)

o A longo prazo:
 Fraturas atípicas do fémur (Lenart et al., 2008)

Diferentes tipos de Bifosfonatos e resultados a nível terapêutico:

Alendronato (amino-bifosfonato administrado oralmente): Um estudo

(Cummings et al., 1998) verificou que, num grupo de mulheres mais velhas
com pelo menos uma fratura vertebral prévia e baixo DMO femoral, o
alendronato era responsável pela redução de 47% e de 51% de fraturas
vertebrais e da anca, respetivamente. Um outro estudo multinacional (Pols et
al.,1999) verificou a redução de risco de fraturas vertebrais em mulheres com
baixa massa óssea de 47%, daí provando a utilidade deste fármaco.

Risedronato (amino-bifosfonato): Responsável pelo aumento de massa

óssea e prevenção de fraturas. Em múltiplos estudos (incluindo o VERT
(Reginster J et al., 2000; Harris et al., 1999)) comprovou-se uma redução de
41-49% em fraturas vertebrais e uma redução de 33-39% em fraturas não
vertebrais em comparação a mulheres também no período pós-menopausa e
com uma fratura vertebral prévia que tomaram vitamina D e cálcio.

Ibrandronato (administrado oralmente ou por via intravenosa) mostrou

efeito a nível do turnover ósseo, aumento de BMD e diminuição de fraturas
vertebrais em 52% (Riis et al., 2001; Chesnut et al., 2005)

Ácido Zoledrónico (administrado anualmente, por via intravenosa):

Testado (Black et al., 2007) em mulheres pós-menopausa com osteoporose,
revelou uma redução nas fraturas a nível vertebral (70%), da anca (41%) e não
vertebrais (25%). Outro estudo (Lyles et al., 2007) verificou uma diminuição
significativa da mortalidade em indivíduos submetidos a correção cirúrgica de
uma fratura da anca.

Neste momento, existe na comunidade científica bastante celeuma no

que diz respeito à decisão de parar (ou não) o tratamento com bifosfonatos
após um período fixo de tempo.
 22

Denosumab

O denosumab é um anticorpo monoclonal humano, muito indicado para

patologias relacionadas com a perda de mineralização óssea, metástases
ósseas e outras condições oncológicas relacionadas com o esqueleto.

Mecanismo de ação:

No seu cerne, o denosumab é um inibidor de RANKL (uma proteína da

família dos fatores de necrose tumoral, com efeito a nível do sistema imune e
do controlo da regeneração e renovação óssea). Esta proteína encontra-se
expressa na superfície dos osteoblastos e é responsável pela ativação de
RANK (recetor ativador de NF-kB). Este processo promove a maturação dos
pré-osteoclastos (onde existe RANK à superfície) em osteoclastos.

Como já foi referido, o Denosumab é um inibidor de RANKL. Desta

forma, irá interferir com este processo de maturação, ligando-se ao RANK dos
pré-osteoclastos, inibindo a atividade dos osteoclastos na remoção de massa
óssea. Uma outra proteína (da mesma família do RANKL), a osteoprotegerina,
tem a mesma ação que o Denosumab e ocorre endogenamente. No entanto,
as concentrações desta proteína diminuem em pacientes com osteoporose,
justificando assim o uso do denosumab. Tendo em conta este processo,
conclui-se que a ação do denosumab protege o osso da deterioração e auxilia
a contrariar a progressão da doença (McClung et al., 2006)

Efeitos secundários:

A utilização deste tipo de tratamento implica a possível ocorrência de

mialgias e artralgias nos braços e pernas. Outros efeitos menos comuns
incluem maior risco de contrair infeções (European Medicines Agency.
European Public Assessment Report (EPAR) for Prolia. October 16, 2014).
vários autores conjeturam que esta situação se poderá dever às interações do
 23

denosumab com células imunes que expressam RANKL) e tal como nos
bifosfonatos, osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas.

Principais contraindicações:

A utilização de desonumab é contraindicada em pessoas com

hipocalcemia, já que para a terapia ser eficaz é necessário que existam em
circulação níveis suficientes de cálcio e vitamina D.

Estudos e investigação:

Este composto foi aprovado pela FDA (Federal Drug Administration) e na

terceira fase do ensaio clinico de aprovação verificou-se que o denosumab
diminuía o turnover ósseo, aumentava a DMO e reduzia a prevalência de
fraturas em pacientes em pós-menopausa com história osteoporótica.
(Castellano et al., 2011)

Agentes anabólicos

Hormona Paratiroideia

Secreção endógena VS Administração Exógena:

A hormona paratiroideia é secretada pelas células principais das

glândulas paratiroides. A sua secreção normal acontece em situações de
baixos níveis de cálcio em circulação, sendo responsável pela estimulação da
atividade osteoclástica de modo a proporcionar a libertação de cálcio para o
sangue.

No entanto, um aumento excessivo da secreção (por exemplo, numa

situação de hiperparatiroidismo primário) causa catabolismo ósseo em larga
escala, com perdas acentuadas de osso cortical. Pelo contrário, a
administração exógena desta hormona (de forma intermitente, promovendo um
pico de hormona paratiroideia em excesso durante 3 horas), leva a um período
de anabolismo ósseo devido à estimulação osteoblástica da formação óssea,
levando a um aumento da remodelação óssea (Eriksen et al., 2013).
 24

Dose utilizada e estudos:

No que respeita à dose recomendada de 20 µg de teriparatida (forma

recombinante desta hormona) por dia. Verificou-se um aumento de DMO em
cerca de 9.7% em estudos com humanos (Neer et al., 2001; Dobnig et al.,
1997; Orwoll et al., 2003), havendo redução significativa do risco de fraturas
vertebrais (65%) e não vertebrais (35%) (Neer et al., 2001).

Outro estudo concluiu que a teriparatida aumentava o volume de osso

trabecular, restaurando a sua arquitetura, contribuindo também para aumentar
a espessura do osso cortical e formação de periósteo e ampliação do diâmetro
do osso (Zanchetta et al., 2003).

Efeitos secundários:

Entre os efeitos secundários existentes acoplados à toma de hormona

paratiroideia incluem náusea, cefaleias e hipercalcemia leve assintomática.
Estudos (Neer et al., 2001) verificaram a presença de osteossarcoma em ratos,
o que acabou por não se confirmar em humanos, sendo no entanto
recomendado o consumo num período limite de 24 meses (Eriksen et al.,
2013).

Associações:

É importante referir também as associações medicamentosas entre esta

hormona e substâncias como o alendronato ou o estrogénio, também elas
usadas no tratamento de baixa massa óssea, havendo um aumento da massa
óssea quando o tratamento com esta hormona é seguido por terapia com estes
anti catabólicos. Na ausência deste seguimento, a massa óssea irá regressar
ao valor pré-tratamento, apesar da resistência às fraturas se manter,
aparentemente, preservada (Lindsay et al., 2003).

Nota: Apesar de todos estes benefícios, a paratormona é raramente utilizadas

em casos de osteopenia, sendo usada muito mais frequentemente no
tratamento de osteoporose severa ou em pacientes intolerantes aos
bifosfonatos.
 25

Fármacos com mecanismos de ação mal definidos

Ranelato de Estrôncio

Mecanismo de ação:

O ranelato de estrôncio (administrado em saquetas, com o intuito de

serem dissolvidas em água) é um fármaco com um mecanismo de ação ainda
não muito bem compreendido. Dadas as suas semelhanças a nível atómico
com o cálcio, esta substancia estimula os recetores que reconhecem o cálcio,
promovendo o seu transporte e incorporação nos ossos, levando à maturação
dos osteoblastos, estimulando a formação de osso. Por outro lado, o ranelato
de estrôncio promove também a secreção da já referida osteoprotegerina,
levando à inibição da ação dos osteoclastos, diminuindo-se a reabsorção
óssea.(Hamdy, 2009).

Estudos:

Apesar da complexidade do seu mecanismo de ação (aparente

conjugação dos efeitos dos anti catabólicos e dos anabólicos), vários estudos
verificaram um aumento da mineralização da a matriz óssea e um redução das
fraturas vertebrais em 38% após 3 anos. Verificou-se também uma maior
redução de incidência de fraturas da anca em pacientes com alto risco do que
em pacientes sem este elevado risco (Eriksen et al., 2013).

Efeitos secundários:

É relevante referir que ao tratamento com ranelato de estrôncio, estão

associados efeitos secundários comuns como a náusea, a diarreia, as cefaleias
e o eczema. Apurou-se também que a toma deste fármaco implica um aumento
da incidência anual de tromboembolismos venoso (TEV), sendo então
recomendada precaução na prescrição e consumo em doentes com risco
aumentado de TEV e com doenças cardiovasculares (Protelos – European
Medicines Agency – Europa.eu, sem data).
 26

Conclusão
A osteopenia é uma patologia rodeada de incertezas, quer a nível do
diagnóstico quer a nível de terapias disponíveis, pelo que se torna essencial a
realização de novos estudos.

Uma vez que a osteopenia é tão mais comum do que a a osteoporose, a

maioria das fraturas ocorre na população de pacientes com osteopenia (Siris et
al, 2004; Pasco et al, 2006) e no entanto os métodos de medição de densidade
mineral óssea não são suficientes para discriminar eficientemente os pacientes
com osteopenia que sofrerão fraturas dos que não. Os fatores de risco clínicos
devem ser considerados em combinação com as medições de densidade
mineral óssea de forma a estimar o risco de fratura e guiar a intervenção.

É também essencial reconhecer o efeito que nutrientes como o cálcio e

a vitamina D têm nos processos de manutenção da homeostasia de cálcio e
turnover ósseo, uma vez que a sua disrupção parece estar relacionada com o
desenvolvimento da osteopenia. É importante ter em conta a possível (e
corretamente aplicada) utilização de suplementos destes nutrientes de forma a
reduzir os riscos associados á osteopenia, nomeadamente o risco de fratura.

É também fundamental conhecer os atuais métodos de tratamento

utilizados, quer a nível de terapias conservativas quer a nível farmacológico.
Apesar dos benefícios comprovados das variadas terapias farmacológicas, a
escolha do tratamento terá que ser pesada com fatores individuais e gravidade
 27

da doença, tendo também em conta os efeitos secundários de alguns destes

compostos.

Anexos

TABELA 1 - CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO USANDO A BMD

FIGURA 1 - GRÁFICO QUE COMPARA O NÚMERO DE MULHERES COM FRATURAS COM A

DMO
 28

TABELA 2 - TABELA CONTENDO OS VALORES DO AUMENTO DO RISCO DE FRATURAS NUM GRUPO

POPULACIONAL

TABELA 3 – FATORES DE RISCO PARA TABELA 4 - PROBABILIDADES DE OCORRER FRATURA EM

A OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE 10 ANOS DE ACORDO COM O RISCO RELATIVO DA
POPULAÇÃO

FIGURA 2 - VIA DE FORMAÇÃO

DA VITAMINA D
 29

TABELA 5 - FÁRMACOS APROVADOS OU EM

FASE DE ESTUDO UTILIZADOS NO
TRATAMENTO DE BAIXA MASSA ÓSSEA
(ERIKSEN EF, HALSE J,

FIGURA 3 - GRÁFICO QUE COMPARA O

VALOR DA DMO COM O NÚMERO DE
MULHERES E COM A PREVALÊNCIA
DESTAS MESMAS FRATURAS

FIGURA 4 - ESTRUTURA MOLECULAR DOS

BIFOSFONATOS MAIS UTILIZADOS
(HTTP://WWW.BRULAND.INFO/?K=BRULAND%2F
NIFS-HEFTE_V2&AID=5338)

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