LAMPIRAN ' A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI : JUN 2017

( Bulan ) ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar ) : AHMAD JAAFAR BIN MOHAMAD

Nama Bank : BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD

Nombor Akaun Bank : 08-022-02-056629-8

Gred / Kategori / : PPPP DG41 NO.TEL : 019-5190954

Kumpulan ( * )

Jawatan : GURU PENOLONG

Gaji : RM 3,572.94

PENDAPATAN ( RM) Elaun : RM 750.00

Jumlah : RM 4,322.94

Jenis / Model : PRODUA VIVA

No.Pendaftaran : PLN7512

KENDERAAN
Kuasa ( C.C ) : 1.6

Kelas Tuntutan : A / B / C / D / E ( ** ) A

ALAMAT PEJABAT SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANDAR,

09100 BALING, KEDAH DARUL AMAN.

ALAMAT RUMAH N0 76, JLN. DESA KENANGA 5, TMN. DESA KENANGA, 09200 KUPANG
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

BAGI :
500 km pertama 100km x RM 0.70 Sen/km : RM 70.00

501 - 1,000 km km x RM Sen/km : RM

1,001 - 1,700 km km x RM Sen/km : RM

1,701 km seterusnya km x RM Sen/km :

JUMLAH : RM 70.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi ( Resit ) : RM
BAS (Resit ) : RM
Kereta Api (Resit) ) : RM
Feri (Resit) ) : RM
Lain – Lain RM
JUMLAH : RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM 45.00 X 1 Hari : RM 45.00

X Elaun Harian sebanyak RM 22.50 X 1 Hari : RM 22.50
JUMLAH : RM 67.50

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM X Hari : RM

( Resit : )
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai kerajaan : RM
X Elaun Lojing sebanyak RM X Hari : RM

JUMLAH : RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol ( Resit : Touch & Go ) 325018414 : RM

Tempat Letak Kereta ( Resit ) : RM
Dobi ( ) : RM
Pos / Telefon / Fax ( ) : RM
Kerugian Pertukaran matawang asing ( @ 3 % ) : RM
(Bagi Singapura,Selatan Thailand,Kalimantan dan Brunei Darulsalam sahaja.)

JUMLAH TUNTUTAN : RM -
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

( a ) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi
( b ) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.
( c ) Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM , telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya :
( d ) Panggilan telefon RM , dibuat atas urusan rasmi dan
( e ) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadanya.

Tarikh : 30 OKT 2017 ……..………………………………………

( Ahmad Jaafar b. Mohamad )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : 30 OKT 2017 ………………………………………………

( SHOYEF BIN TUKIMAN )
Nama :

Jawatan :

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada )

Pendahuluan diri diberi RM -

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan :
( * ) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
( * ) - Potong mana yang tidak berkenaan
 KENYATAAN TUNTUTAN
WAKTU JARAK
TARIKH Bertolak Sampai TUJUAN / TEMPAT KM RM

18/06/2017 6.00 pgi 8.00 pgi Bertolak dari rumah No. 104, Jln. Tenteram, 34200 100KM RM70.00

Parit Buntar, Perak untuk melapor diri di Sekolah

Kebangsaan Kampung Bandar, 09100 Baling.

JUMLAH TUNTUTAN ( KM & RM ) KM 100 RM 70.00

 LAMPIRAN B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

( KECUALI BAGI SINGAPURA SELATAN,THAILAND,
BRUNEI DARULSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama ( Huruf Besar ) : AHMAD JAAFAR BIN MOHAMAD

No.Kad Pengenalan : 870402-02-5251
Gred/Kategori/Kumpulan : DG41 Jawatan : GURU PENOLONG
( ** )/Pangkat :
Gaji : RM 3,572.94 Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah (*)
Pendapatan Berkahwin/Lain-lain ( Sebutkan) :
Elaun-Elaun : RM 750.00
( RM )
Jumlah : RM 4,322.94 SUDAH

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : HAZWANI BT MOHD ZAUWAKH

No.Kad Pengenalan : 871017-02-5292
Gred/Kategori/Kumpulan ( ** ) : DG41 Jawatan : GURU PENOLONG

Pangkat/ Lain-lain ( Swasta )

Gaji : RM 3,572.94 Nama dan alamat kementerian/
Pendapatan Elaun-Elaun : RM 750.00 Jabatan/Agensi/Majikan(Swasta ) :
( RM )
Jumlah : RM 4,322.94

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan : - orang ( anak-anak serta seorang orang gaji ) dan maklumatnya adalah seperti
berikut :
Nama Umur No.K.P atau
(Tahun) Sijil Kelahiran

1. MUHAMMAD EHSAN IZDIYAD 4 Tahun 131226-02-0849

2. MUHAMMAD AFFAN IZDIYAD 2 Tahun 160425-02-0289

 MAKLUMAT PERTUKARAN

Tarikh kuatkuasa pertukaran : 16.06. 2017 Tarikh melaksanakan pertukaran :

18 JUN 2017
Nama dan alamat pejabat lama : Nama dan alamat pejabat baru :
Sekolah Kebangsaan Methodist, 34200 Parit Buntar, Sekolah Kebangsaan Kampung Bandar,
Perak Darul Ridzuan. 09100 Baling, Kedah Darul Aman.

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru : 100 Km

Alamat Rumah lama : Alamat Rumah Baru :
N0 104, Jln. Tenteram, Taman Kerian Permai, 34200 No.76, Jln Desa Kenanga 5, Tmn Desa
Parit Buntar, Perak. Kenanga, 09200 Kupang, Kedah Darul
Aman.

MAKLUMAT TUNTUTAN

Unsur Bayaran Tetap :

( i ) Elaun Makan :
Sebelum : RM 45.00 x 1 orang x 1 hari RM 45.00
Selepas : RM 45.00 x 1 orang x 1 hari RM 45.00

Jumlah : RM 90.00
( 2 ) Pemberian Pindahan : ( kadar Bujang/Keluarga ( * ) Jumlah : RM 1,042.00

Unsur Bayaran Berubah :

( 3 ) Bayaran Sewa Hotel ( Termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan ) Resit :
Sebelum : RM x orang x hari RM
Selepas : RM x orang x hari RM

Jumlah : RM -

Atau Elaun Lojing ( Bagi pegawai sahaja ) :

Sebelum : RM x orang x hari RM
Selepas : RM x orang x hari RM

Jumlah : RM -

( 4 ) Tambang Perjalanan :
( a ) Tambang Pengangkutan Awam :
( i ) Jalan Darat
( ii ) Jalan Air :
( Resit :
( iii ) Jalan Udara :
( Resit :

Jumlah : -
JUMLAH : RM -
 MAKLUMAT TUNTUTAN

Atau ( b ) Elaun Perjalanan Kenderaan : Jarak 100 Km.

Jenis Kenderaan / Model : PRODUA VIVA
No.Pendaftaran : PLN 7512
Kuasa Silinder ( c.c ) : 850 CC
Kelas : A

Bagi :

500 Km pertama 100 Km x 0.70 sen/Km : RM 70.00

150 Km selepas 500 Km Km x sen/Km : RM

150 Km selepas 650 Km Km x sen/Km : RM
150 Km selepas 800 Km Km x sen/Km : RM
150 Km selepas 950 Km Km x sen/Km : RM
150 Km selepas 1,100 Km Km x sen/Km : RM
150 Km selepas 1,250 Km Km x sen/Km : RM
150 Km selepas 1,400 Km Km x sen/Km : RM
150 Km selepas 1,550 Km Km x sen/Km : RM

Setiap Km selepas Km Km x sen/Km : RM

1,700 Km

Jumlah : RM 70.00

( 5 ) Tambang pengangkutan barang ( lihat Jadual 1 ) :

( i ) Jalan raya : Jarak 100 Km

Bagi :

50 Km ke bawah RM 150.00

200 Km selepas 50 Km : 50 km x 3.00 sen/Km : RM 150.00

250 Km selepas 200 Km : km x sen/Km : RM
250 Km selepas 500 Km : km x sen/Km : RM
250 Km selepas 750 Km : km x sen/Km : RM
250 Km selepas 1,000 Km : km x sen/Km : RM

Jumlah : RM 300.00
Atau ( ii ) Jalan Laut : ( Resit : ) RM -
JUMLAH ( 1 ) Hinga ( 5 ) RM 1484.00
Belanja Pelbagai ( 1 % ) daripada jumlah (1 ) hingga ( 5 ) RM -

JUMLAH BESAR: RM 1484.00

 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa

( a ) Perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar

( b ) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa
( c ) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya ; dan
( d ) Dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian /
jabatan /Agensi tempat bertugas lama/baru ( * ).

Tarikh : 30 OKT 2017 …..………………………………

( AHMAD JAAFAR B. MOHAMAD)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan

pertukaran sebagaimana kelayakan pegawai.

Tarikh : 30 OKT 2017 …………………………………….

(SHOYEF BIN TUKIMAN )
Nama :

Jawatan :

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )

Pendahuluan diri diberi

Tolak : Tuntutan sekarang
Baki dituntut /Baki dibayar balik

Peringatan :

( a ) Jika tuntutan ini hendaklah dibayar oleh kementerian/Jabatan tempat asal pegawai bertugas
satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi
tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/ Jabatan
Agensi tempat baru pegawai bertugas satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke
Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas.
`
( b ) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah lengkap diisi
hendaklah dikemukakan kepada Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan ( swasta ) tempat isteri/
suami pegawai berkhidmat.

Catatan :
( * ) – potong mana yang tidak berkenaan
(**) – Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB / SSM.