FORMAT PENGKAJAIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Waktu Praktik :

DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku bangsa :
Status pernikahan :
Agama / keyakinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

2. Penanggungjawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

FASE INTRAOPERATIF
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis Anastesi :  Spinal  Umum/general anastesi  Lokal
 Nervus blok Lainnya :
4. Posisi Operasi
:  Terlentang  Litotomi  Tengkurap/knee chees
 Lateral kanan / kiri Lainnya :
 5. Catatan Anestesi :

6. Pemasangan Alat - Alat : Airway

 Terpasang ETT no :….  Terpasang LMA no :….
 OPA  O2 Nasal
7. Tanda - Tanda Vital
Tekanan Darah :
Respirasi Rate :
Nadi :
Suhu :
Skala Nyeri :

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

NORMAL
BAGIAN KETERANGAN
YA TIDAK
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

9. Status cairan
Total cairan masuk :  Infus : cc
 Transfusi : cc
Total cairan keluar :  Urine : cc
 Perdarahan : cc
Balance cairan :
10. Catatan Operasi

11. Peran perawat praktikan selama operasi :

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tanggal Jam Kegiatan Keperawatan Evaluasi Tanda Tangan CI

Yogyakarta,
Mengetahui,
Koordinator PKK Keperawatan Perioperatif

( )