POTINFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

SEDE ESMERALDAS
ESCUELA DE ENFERMERÌA

CASO CLÍNICO
AMENAZA DE PARTO PREMATURO

HOSPITAL DEL SUR

DELFINA TORRES DE CONCHA

ESTUDIANTE:

CAICEDO PERLAZA M. ALEJANDRA

AÑO: 2017
 INTRODUCCION
El APP (amanaza de parto prematuro) Se define como el inicio del trabajo de parto (contracciones uterinas frecuentes, dolorosas y regulares que originan
borramiento y dilatación del cuello uterino) en gestantes con membranas íntegras antes de las 37 semanas de gestación.
La OMS a definido el parto pretérmino como aquel que tiene lugar entre las 22 y 37 semanas de gestación. Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal
causa de morbilidad y mortalidad neonatal. Para la mayoría de las mujeres, el embarazo dura 40 semanas, pero algunas veces, termina antes de las 37 semanas.
El parto prematuro se define como el parto que se produce entre las semanas 20 a 37 del embarazo debido a la presencia de contracciones regulares –que se
inician antes de la semana 37 del embarazo- las cuales dan lugar a cambios en el cuello uterino: borramiento (cuando se adelgaza el cuello uterino) y dilatación
(cuando el cuello uterino se abre para que el feto pueda entrar en el canal de parto).
Es un problema no sólo obstétrico, sino también neonatal, ya que se asocia con un alto índice de complicaciones para el recién nacido, incluyendo la muerte del
mismo.
En caso de parto prematuro, puede ser que alguno de los sistemas orgánicos del bebé no esté completamente desarrollado o “maduro” para funcionar y aunque
tengamos un bebé que parece totalmente sano y de peso adecuado el hecho de que su cuerpo no esté listo para desempeñarse normalmente fuera del vientre
materno, aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones serias que puedan afectar su salud y su desarrollo además de incrementar el costo de atención
en forma importante.
Mientras más se adelante el parto, mayores serán los problemas de salud que tendrá el bebé.
Antes de la semana 20 se considera aborto.
Las complicaciones neonatales graves que suelen ocurrir son peores para el recién nacido más pequeño con menor edad gestacional incluyen muerte, síndrome
de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, septicemia y enterocolitis necrotizante. Los índices tocolíticos son elementos de valor diagnóstico de la
APP y a la vez pronóstico pues cuanto más elevados son, mayor es el riesgo de que se produzca el parto a pesar del tratamiento. El índice tocolítico más utilizado
es el de Baumgarten cuya puntuación es la siguiente

JUSTIFICACION
 HISTORIA CLÌNICA DE ENFERMERÌA
Datos Personales
Apellidos: Barreto Ramírez Nombres: Martha Isabel
Fecha de nacimiento: 3/12/2003 Edad: 14
Grado de escolaridad: Primaria Sexo: Femenina
Lugar de nacimiento: MUISNE Ocupación: Ninguno
Dirección:Galera Estado Civil: Soltero
Ciudad: ESMERALAS Provincia ESMERALDAS

DATOS DE INGRESO
Apellidos y Nombres: Barreto Ramírez Edad: 1mes 13 Sexo: Femenino
Martha Isabel días
#Historia clínica: Fecha de Lugar de nacimiento: Esmeraldas
888798 nacimiento :
3/12/2003
Procedencia: Fecha de ingreso: Área: #Cama: 03
muisne 14/05/2017 Hospitalización
gineco obstericia

Dirección de la habitación: Consultorio médico 2 Hospitalización Gineco

Diagnóstico Médico Actual: Embarazo de 32 semana de gestación mas amenaza de parto
prematuro

ANTECEDENTES
Familia y personales:
App: Ninguno
Apf: HTA abuela paterna.
Pcte. Ninguno
SITUACION SOCIO ECONOMICA
Estado civil: Religión que Empleo: Grado de instrucción:
Soltero practica: católica Ninguna Primaria

Personas que Tipo de vivienda: Servicios básicos: Fuente de ingreso:

vive con el Mixta Completos Mama
usuario: Mama y
Hermanos
MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO
Madre refiere que el menor presentó fiebre y molestia al orinar por lo cual decide llevar al niño al
Hospital Policlínico ingresando éste por el área de emergencia donde fue trasladado a
hospitalización pediátrica.

Fecha Hora Temp.(°C) Resp.(rpm) Pulso (ppm) P.A. SPO2

(mm/Hg)
27/06/17 8:00 37.5ºC 45 x’ 143 x’ - 98%

PLANOS DE ORIENTACIÓN
Tiempo: Espacio: consiente Persona: consiente afebril
consiente
PIEL Suave, eutérmica, piel reticulada (efecto vasomotor)
CABEZA-CARA Normocéfalo (acorde al tamaño y peso) armónico, fontanelas permeables
amplia normotensa
CEJAS-OJOS Cejas planas, sin depilación, pestañas normales, pupilas isocoras, perdida de
la visión.
NARIZ Angosta, ninguna lesión, tabique nasal normal, fosas nasales sin obstrucción
alguna y bellos
BOCA Los 2 labios finos, paladar íntegro y retronaría.
OÍDOS Normales, sin lesión alguna, escucha normal
CUELLO Simétrico sin ninguna cicatriz, no se palpó tiroides.
TORAX Simétrico, pulmones con respiración normales, pecho plano.
ABDOMEN Suave depreciable, doloroso a la palpación y plano.
GENITALES Microfalosomìa (micropene)
MIEMBROS Normales, flexibilidad de ambos miembros, flexibilidad de ambas muñecas,
SUP. dedos normales sin lesiones uñas limpias, palmas de manos suaves, pálidas.
MIEMBRO INF. Normales flexibilidad de ambos miembros, pies flexibles de ambos lados,
sin dolor, dedos y uñas.

SISTEMAS Y PATRONES FUNCIONALES

Sistema/patrón funcional I – RESPIRACIÓN
Frecuencia respiratoria:
27/06/17: 08:00 - 45x’
Tos: Ausente
Sonidos respiratorios: normales Secreciones: ausentes
PCO2
27/06/17: 08:00 – 98%
Tórax: normal, simétrico, pulmones con
respiración normales, pecho plano.
Descripción de parámetros: parámetros normales respiratorios.
Sistema / Patrón Funcional II – CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardiaca: Presión Arterial:
27/06/17: 08:00 - 145x’ No valorada
Pulso: se tomó pulso con monitor de signos Ritmo del pulso: Rítmico
vitales.
Edema: Ninguno Llenado capilar: a los 2 segundos
Dolor torácico: no presente Sonidos cardiacos: no valorados
PVC: canalización de vía periférica. Descripción de parámetros: Dentro de los
parámetros normales

Sistema / Patrón Funcional III – DIGESTION/NUTRICIÓN

Tipo de dieta indicada: Lactancia materna Alimentación: Equilibrada
Suplementos dietéticos: Leche materna Deglución: Aparentemente antes de asistir a la
unidad médica el Paciente no había ingerido
alimentos por que antes de ingerirlos tubo la
emergencia.
Dentadura: Normal acorde a su edad. Sonidos intestinales: no valorados
Apetito: Normal de acorde a su edad Peso: 2.9 kg
Evacuaciones: Normal Descripción de parámetros: Parámetros normales.
Sistema / Patrón Funcional IV– GENITO URINARIO
Aspecto Anatómico: Normal Diuresis: Ninguno
Balance hídrico: Dolor: Ninguno
-Parenteral: no se administro
-Vía Oral: 1cc – 1cc
-Orina: 180cc –100cc
Incontinencia: ausente Sonda: No tubo sonda
Secreciones: ----------------- Edema: ---------------------
Retención: ----------------- Descripción de parámetros: Dentro de los límites
normales
Sistema / Patrón Funcional V – COGNOCITIVO/PERCEPTIVO
Estado emocional: Al momento de llegar al Nivel de ansiedad: Bajo
área estaba tranquilo.
Vista: No presentaba ceguera Oído: no presentaba anomalía
Uso de prótesis: Ninguno Barras lingüísticas: Ninguno
Molestia/dolor: El paciente No presentaba Sensibilidad: No presento dolor en ninguna zona
dolor en el cuerpo. del cuerpo

Sistema/patrón de Funcionalidad VI-Motora

Capacidad de autocuidado: dependiente,
necesita ayuda de la madre, la abuela y
personal de enfermería para moverse y
realizar sus necesidades fisiológicas.
Hábitos de descanso: en este proceso el
paciente descansa de manera normal
Marcha: No puede caminar.( por ser un
bebe)
Fuerza de los miembros inferiores: Normal
acorde a su edad
Sistema/Patrón Funcional VII-INTEGRIDAD CUTANEA/LINFÁTICO
Mucosa Oral-conjuntiva: normal
Anexos-cabello, uñas: normales
Adenomegalias: No valorados
Sistema/Patrón funcional VIII-NEUROSENSORIAL
Estado mental: el paciente responde
favorablemente a los estímulos
Pupilas tamaño y forma: la paciente
presenta pupilas isocoricas
Patrón actividad/ejercicio: el paciente luego de
unas horas realiza sus actividades de manera
menos limitada demostrando su mejoría.
De ambulación: el paciente no deambula por sr un
bebe.
Fuerza de miembros superiores: Normal acorde a
su edad.
Descripción de parámetros:
27/06/2017 Hora : 08:00
T°:37.5°C pulso:145x´respiracion:45x´ SOP2:98%
Características de la piel: piel suave y sin
cicatrices, sin sudoración, textura suave, buenas
condiciones higiénicas.
Presencia de catéteres, drenes u otros: venoclisis
permeable con soletrol sódico y de potasio y
cloruro de sodio y dextrosa al 5%
Descripción de parámetros: paciente se encuentra
en rangos normales.
Responde órdenes: no responde a ordenes por ser un
bebe.
Fuerza de presión: No valorado
Valoración de pares craneales: no Reflejos: Presentes
valorados

Sistema/patrón funcional IX AFRONTAMIENTO/RELACIONES

Percepción de la salud: paciente no es Mantenimiento de la salud: Los familiares si

consciente de su estado de salud por ser un aceptan el régimen terapéutico del médico
bebe. además acatan las órdenes del mismo.
Preocupaciones: Familia del paciente Experiencias relacionadas con el problema actual:
presentan preocupaciones por el estado de la los familiares si conocen de este tipo de problemas
paciente y los cuidados que se le puede brindar. (fueron
educados)
Sistema de apoyo: familiares (esposo, abuela Descripción de los parámetros: El paciente si
e hijos) obtiene el cuidado necesario de sus familiares y el
personal de salud.
Sistema/Patrón Funcional X-SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

Menarquía/sexarquia: Ninguno Problemas menstruales/hormonales: ninguno

Autoexploración mamaria: ninguno Gestaciones: ninguno

Número de hijos: ninguno Pareja: no

Preocupación sexual: ninguna Uso de anticonceptivos: ninguna
Descripción de parámetros: La paciente se encuentra con infección de vías urinaria leve.

DESCRIPCION BREVE DE LA PATOLOGIA

 FISOPATOLOGÌA
I.V.U.
La infección de orina está provocada por la invasión de microorganismos en el tracto urinario.
Puede producirse por dos vías diferentes: por el extremo inferior de las vías urinarias (abertura
en la punta del pene o de la uretra, según se trate de un hombre o de una mujer), que es el caso
más frecuente; o bien a través del flujo sanguíneo, en cuyo caso la infección afecta directamente
a los riñones
CAUSAS
La causa más frecuente en los varones, de infecciones a repetición, es una infección
bacteriana persistente en la próstata. Las mujeres contraen con frecuencia infecciones de la
vejiga después de una relación sexual, probablemente porque la uretra ha sufrido contusiones
durante la misma.
Los síntomas infantiles, por su parte, pueden confundirse con otros trastornos; además, los
pequeños se encuentran ante la dificultad de no saber expresar qué les pasa. No obstante, si un
niño presenta una infección urinaria puede manifestar los siguientes indicios:
Estar más irritable de lo normal.

 No comer como lo hace normalmente.

 Tener fiebre sin motivo aparente que además no acaba de desaparecer.
 No poder aguantarse la orina.
 Sufrir alteraciones en su desarrollo.
 Estar más irritable de lo normal.
 No comer como lo hace normalmente.
 Tener fiebre sin motivo aparente que además no acaba de desaparecer.
 No poder aguantarse la orina.
 Sufrir alteraciones en su desarrollo.

Síndrome de Goldenhard se detectó mediante la realización de exámenes:

Es un complejo de anomalías craneofaciales (ya que el impacto se resiente sobre todo en la cabeza
y la cara) unilaterales y vertebrales caracterizado por el desarrollo incompleto del oído, nariz,
paladar suave, labio y mandíbula.
El síndrome de Goldenhard es una condición en que hay varias malformaciones que están
presentes desde el nacimiento y que se debe a problemas que ocurren cuando el feto se está
formando dentro del útero de la madre, en unas estructuras llamadas primero y segundo arco
braquial.
Estas estructuras forman el cuello y la cabeza. Las malformaciones principales del síndrome son
la asimetría de la cara (un lado de la cara diferente del otro) y problemas en los ojos, el oído, y la
columna vertebral.
El síndrome de Goldenhard también puede afectar el corazón, los pulmones, los riñones, y el
sistema nervioso central.

SIGNOS VITALES:
27/06/2017 Hora : 08:00
T°:37.5°C pulso:145x´respiracion:45x´ SOP2:98%

MEDIOS DIAGNOSTICOS:
El tratamiento hospitalario, como en la mayoría de casos, irá destinado a tratar los signos y
síntomas que presente la paciente, prevenir problemas mayores y evitar complicaciones.
El tratamiento iniciado en el lugar del accidente se mantendrá, siempre que sea necesario. En la
anamnesis, el médico no debe olvidar añadir a la historia clínica del paciente el procedimiento
realizado.
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES:
Las complicaciones de la I.V.U. tiene como complicaciones más frecuentes; acceso renal deterioro
de la función renal e inflamación de los riñones.
El síndrome diagnosticado tiene como complicaciones más frecuentes y que se presentó en el
paciente fueron; hernia inguinal y quistes en el riño derecho acompañado de cianosis y reflujo. El
síndrome de Goldenhard también puede afectar el corazón, los pulmones, los riñones, y el sistema
nervioso central.

CUIDADOS ESPECIFICOS DE ENFERMERIA:

 Control de la escena (aseo)

 Monitorización de constantes: frecuencia cardiaca, temperatura, Spo2, respiración y peso.
 Oxigenoterapia.
 Valorar su estado de ánimo.
 Comunicación con los familiares del paciente.
  Tomar muestras de orina para parcial de orina y urocultivo.
 Administrar el tratamiento indicado para la infección urinaria.
 Mantener en reposo en cama.

EXAMENES REALIZADOS

ORINA: urocultivo
HECES: no
SANGRE: Hemocultivo

ESPUTO: no
CULTIVOS: no

OTROS: ninguno

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
DIETA

TIPO DE DIETA: Dieta para la edad LACTANCIA Materna

DIANOSTICO ENFERMEROS(JERARQUIZADOS)
Deterioro de la eliminación urinaria.
Paciente de 1 mes 18 días con diagnóstico de infección de vías urinarias más síndrome de
Goldenhard. Durante su hospitalización se mantiene activo y sin datos de compensación
hemodinámica con mejoría en su alimentación, afebril, se ha mantenido con saturación de 98%sin
apoyo de oxígeno, se recibe informe de Transitoesofagogastroduodenal (TEGD) esófago de
longitud y aspecto normal, sin dilataciones no estosis patológicas permite el paso del contrastes
hacia la cavidad gástrica, estomago de dimensiones normales, no se observa reflujo. Es valorado
por el servicio de cirugía pediátrica por lo que agendara para la valoración un mes por lo de su
hernia inguinal para una posterior operación.
DIAGNOSTICOS REALES: Paciente de 1 mes y 18 días presenta infección de vía urinaria,
síndrome de Goldenhard, hernia inguinal y quistes en el riño derecho acompañado de cianosis y
reflujo.

DIAGNOSTICO DE RIESGO: Paciente de 1 mes y 18 días tiene riesgo, acceso renal deterioro
de la función renal y inflamación de los riñones.
DIAGNOSTICOS DE SALUD: Mantener los cuidados adecuados, supervisar en cada momento
signos vitales y administrar la medicación para evitar futuras complicaciones.
 TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
NOMBRE GENÈRICO
CEFALEXINA
Es un antibiótico del grupo de las cefalosporinas de los conocidos como de primera generación.
Es utilizado para tratar infecciones bacterianas en el tracto respiratorio (neumonía, faringitis), la
piel, los huesos, el oído (otitis media). Puede ser útil en casos de pacientes con hipersensibilidad
a la penicilina.
Tiene una vida media de 0,9 horas y es eliminado del organismo por vía renal.
.

SOLUCION SALINA
Es una solución estéril de cloruro de sodio al 0,9% (p/v) en agua, pero siendo estéril para su
administración parenteral (tal como por vía intravenosa).
PARACETAMOL
Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la
generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador
de la temperatura.
CEFTRIAXONA

Infecciones de las vías respiratorias, otorrinolaringológicas y orofaríngeas, de las vías urinarias,

intraabdominales, incluyendo peritonitis e infecciones del tracto biliar, septicemia, infecciones
de la piel, tejidos blandos, huesos y articulaciones.

Profilaxis de infecciones perioperatorias, infecciones quirúrgicas y, por su buena penetración

en el líquido cefalorraquídeo, está indicado en el tratamiento de meningitis.

OMEPRAZOL
El omeprazol con receta se utiliza en el tratamiento de la dispepsia, úlcera péptica, enfermedades
por reflujo gastroesofágico, una afección en la que el flujo retrógrado del contenido gástrico del
estómago provoca acidez estomacal y una posible lesión del esófago.
.

METRONIDAZOL
El Metronidazol tiene una acción bactericida, amebicida y tricomonicida. Es ionizado a pH
fisiológico y fácilmente absorbido por los microorganismos anaeróbicos o por los parásitos.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombres y apellidos del paciente: Barreto Ramírez Antonio Israel Fecha de hospitalización: 14/06/1017 Diagnóstico Médico: Disfunción En La Eliminación Urinaria
Nivel: Especialidad: Servicio: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio: 3 eliminación e intercambio RESULTADOS (S) INDICADOR(ES) ESCALAS DE PUNTUACIÓN DIANA
Clase: 1 Función urinaria MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR

Código de diagnóstico: 00016 Deterioro de la Dominio: salud Balance de ingesta 1= Gravemente

eliminación urinaria. fisiológica (Il) y diuresis en 24 comprometido
2 5
Definición: disfunción en la eliminación urinaria. R/C Clase: horas. 2=Sustancialmente
micciones frecuentes, m/p infección del tracto urinario. eliminación (F) comprometido
Resultado: 3= Moderadamente
Función renal comprometido
4=Levemente
3 5
Malestar comprometido
5= No
PLANEACIÓN

comprometido.

CLASIFICACIÓN DELAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Clase: B. control de la alimentación Campo: 1. fisiológico básico Clase: N control de la perfusión tisular Campo: 2. Fisiológico complejo
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE
Manejo de la eliminación urinaria Monitorización de líquidos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, 1. Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de
consistencia, olor, volumen y color, según corresponda. evacuación.
2. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. 2. Explorar el relleno capilar manteniendo la mano del paciente al mismo
3. Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según nivel de su corazón.
corresponda. 3. Monitorizar los niveles de electrolitos en suero y orina.
4. Remitir al médico si se producen signos y síntomas de 4. Monitorizar el peso
infección del tracto urinario. 5. Monitorizar las entradas y salidas.
5. Restringir líquidos si procede.
Elaborado por: Sánchez Tejero Karol y Revisado por: Lcda. Janeth Mendoza Fecha de elaboración: 01/07/2017
Velasco Cheme Karol
Código de Ejecución: C = cumplido; P = pendiente; EP = en proceso ---------- Código de Evaluación: RH = Respuesta Humana (mejoría – progresa – no progresa – en vía de cambio); FR = Factor
Relacionado (abolido – disminuido – se mantiene); IE = Intervención Enfermera (apropiada – inapropiada).
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombres y apellidos del paciente: Barreto Ramírez Antonio Israel Fecha de hospitalización: 14/06/1017 Diagnóstico Médico: Síndrome de Goldenhard
Nivel: Especialidad: Servicio: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio: 11 seguridad protección RESULTADOS (S) INDICADOR(ES) ESCALAS DE PUNTUACIÓN DIANA
Clase: 1 infección MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
Llanto Chillón Desde grave
Código de diagnóstico: 00004 Riesgo de infección Dominio: salud (070821) Hasta ninguno
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación fisiológica (II) 1=grave
2 5
de organismos patógenos que puede comprometer la Clase: respuesta 2=sustancial
salud R/C, enfermedad crónica (síndrome de inmune (h) 3=moderado
Goldenhard); M/P, ruptura prematura de la membrana Resultado: 4=leve
severidad de la 5=ninguno
amniótica. infección recién
3 5
nacido. Colonización del
PLANEACIÓN

cultivo de la hernia
CLASIFICACIÓN DELAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Clase: Control de riesgo Campo: 4 Seguridad Clase: Control de riesgo Campo: 4 Seguridad
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE
Control de infecciones (6540) Vigilancia (6650)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso 1. Determinar los riesgos de salud del paciente según corresponda.
por parte de los pacientes. 2. Obtener información sobre la conducta y las rutina normales
2. Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el 3. Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continua
protocolo del centro. en función de la condición del paciente.
4. Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir 4. establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos según lo
de la habitación del paciente. indique el estafo del paciente.
5. Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano 5. Recuperar e interpretar los datos de laboratorio.
apropio.
Elaborado por: Sánchez Tejero Karol y Revisado por: Lcda. Janeth Mendoza Fecha de elaboración: 01/07/2017
Velasco Cheme Karol
Código de Ejecución: C = cumplido; P = pendiente; EP = en proceso ---------- Código de Evaluación: RH = Respuesta Humana (mejoría – progresa – no progresa – en vía de cambio); FR = Factor
Relacionado (abolido – disminuido – se mantiene); IE = Intervención Enfermera (apropiada – inapropiada.