Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS UKM REKAYASA TEKNOLOGI 2018

SCAN

SCAN KTA RESTEKTEK

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Cahya Nugroho
2. Jenis Kelamin Laki – Laki
3. Program Studi Fisika
4. NIM 16306144008
5. Tempat dan Tanggal Lahir Pangkalan Bun ,31 Maret 1997
6. Alamat Jl. Kuningan Blok I No.18, Depok, Caturtunggal,
Sleman
7. Email Cahyanug3@gmail.com
8. HP 081350004701
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMK/SMA
Institusi SDN 2 M.B Hulu SMPN 2 Sampit SMAN 1 Sampit
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
C. Prestasi Yang Pernah Diraih
No. Jenis Penghargaan Tahun Institusi
1.
2.
Dst.
D. Pegalaman Organisasi
No. Nama Organisasi Periode Jabatan
1. Osis 2010-2011 Karya Ilmiah
2.
Dst.
E. Data Tambahan
Motivasi Gabung Pengurus Restek : Ingin Mencari pengalaman dan belajar
bagaimana berorganisasi dan juga ingin menambah banyak relasi

Bidang Yang Dipilih :


Pilihan 1 : Riset dan Kompetisi Pilihan 2 : Perluasan Jaringan

Alasan : Ingin berkontribusi dibidang Alasan : Ingin menambah banyak relasi


riset dan terus mengembangkan
potensi diri di kompetisi

Bentuk Kontribusi yang akan diberikan jika terpilih sebagai pengurus RESTEK
2018 : Saya akan memberikan kontribusi positif yang maksimal demi terwujudnya
visi dan misi restek.

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data dalam Formulir Pendaftaran Calon
Pengurus UKM Rekayasa Teknologi adalah data yang sebenar-benarnya dan saya
bertanggung jawab atas data tersebut. Apabila ditemukan data yang tidak sesuai maka saya
siap menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku di UKM Rekayasa
Teknologi.

Calon Pengurus
UKM Rekayasa Teknologi 2018

TTD

Cahya Nugoho
NIM. 16306144008
Keterangan :
1. Lampirkan Foto dan Scan KTA Restek (KTA Masih di UKM) dalam bentuk softfile
pada kolom yang disediakan.
2. Kirim Form Pendaftaran dalam format .pdf, lalu kirim ke restek@student.uny.ac.id
3. Konfirmasi Pengiriman ke Contact Person :
082137806461 (Bela)
.