Anda di halaman 1dari 2

POLRI DAERAH SUMATERA UTARA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDA

HASIL MEDICAL CHECK – UP

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL ADVIS TTD


DOKTER PEMERIKSA PEMERIKSA
1 2 3 4 5
1. TB

BB

TD

HR/RR

TEMP

2. VISUS

BW

KELAINAN MATA

3. TELINGA

HIDUNG

TENGGOROKAN

4. GIGI

5. JANTUNG

PARU
6. ABDOMEN

7. EXTREMITAS ATAS

EXTREMITAS BAWAH

8. GENITAL

9. ANUS

10. KULIT

NB : HASIL MEDICAL CHECK-UP INI TIDAK DAPAT DIJADIKAN ACUAN DAN


JAMINAN UNTUK KELULUSAN SELEKSI KESEHATAN TNI/POLRI/PNS ATAU
SEKOLAH KEDINASAN LAINNYA

Anda mungkin juga menyukai