Anamnesa :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Kategori
Gawat Darurat / Gawat Tidak Darurat / Darurat Tidak Gawat / Tidak Gawat Tidak Darurat
(*pilih salah satu)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan , …… ………………………20 …
Dokter pemeriksa,
( …………………………………………………… )