JUDUL KARYA :
ASAL PERGURUAN TINGGI :
DATA PESERTA :
Nama Tim :
Asal Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
Nama Angota 1 :
Nomer Telepon :
Foto
Alamat e-mail :
Alamat :
Nama Angota 2 :
Nomer Telepon :
Foto
Alamat e-mail :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar adanya
Ketua TIM
(..................................................)