Anda di halaman 1dari 4

LAMPIRAN A1

BORANG SEMAK LAPORAN VERIFIKASI PENGGUNA FASILITI

NAMA SEKOLAH :

BUTIRAN PEMERIKSAAN (ISI TEMPAT KOSONG)

DIPERIKSA OLEH :

TARIKH :
ID DPA NO :
BLOK: ARAS : RUANG :

BORANG PEMERIKSAAN (TANDA (x) PADA RUANG BERKENAAN)


DIISI OLEH GURU DATA
KEADAAN
NO KOMPONEN Selesa Tidak Kefungsian CATATAN
Sekuriti Keselamatan
Selesa
1 Dinding

2 Pendawaian

3 Lantai

4 Siling

5 Tingkap

6 Pintu

7 Papan Hitam / Putih ..

8 Perpaipan

KEADAAN
Bilangan
NO KOMPONEN CATATAN
Tidak Keselamatan
Berfungsi
Berfungsi

9 Tandas
Pintu
Tandas Cangkung
Tandas Duduk
Cistern / Flush
Pili Air
Perangkap Lantai
Urinal
Pancuran Mandi / Shower
Sinki
LAMPIRAN A2
BORANG SEMAK LAPORAN VERIFIKASI PENGGUNA FASILITI

NAMA SEKOLAH :

BUTIRAN PEMERIKSAAN (ISI TEMPAT KOSONG)

DIPERIKSA OLEH :

TARIKH :
ID DPA NO :
BLOK: ARAS :

BORANG PEMERIKSAAN (TANDA (x) PADA RUANG BERKENAAN)


DIISI OLEH GURU DATA
KEADAAN
NO KOMPONEN Selesa Tidak Kefungsian CATATAN
Sekuriti Keselamatan
Selesa
1 Bumbung

2 Koridor/Balkoni

3 Kaki Lima/ Apron

4 Longkang

5 Pagar
LAMPIRAN B
BORANG SEMAK LAPORAN VERIFIKASI PENGGUNA FASILITI

NAMA SEKOLAH :

BUTIRAN PEMERIKSAAN (ISI TEMPAT KOSONG)

DIPERIKSA OLEH :

TARIKH :

ID DPA NO :

BLOK: ARAS : RUANG :

BORANG PEMERIKSAAN (TANDA (x) PADA RUANG BERKENAAN)


DIISI OLEH PPD
KEADAAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN BILANGAN Tidak Kefungsian CATATAN
Selesa Sekuriti Keselamatan
Selesa
1 Pintu

Daun Pintu

Tombol

Engsel

Selak

Jeriji

Cat

2 Dinding
Cat

Kemasan

Lepaan

Skirting

3 Lantai

Kemasan

Lepaan

4 Siling

5 Tingkap

Daun Tingkap

Pemegang

Engsel

Selak

Jeriji

Cat

6 Tangga

Pelantar

Riser

Jejak

Baluster

Kemasan

Cat

Susur Tangan
KEADAAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN BILANGAN Selesa Tidak Kefungsian CATATAN
Sekurity Keselamatan
Selesa

7 Pili Air

Pili Air

Injap

Penyambung Paip

8 Tandas

Tandas Cangkung

Tandas Duduk

Cistern / Flush

Pili Air

Perangkap Lantai

Urinal

9 Sinki

10 Pancuran Mandi ( Shower)

11 Bumbung

12 Saliran Air Hujan

19a Talang / Gutter

19b Rain Water Down Pipe

13 Koridor/Balkoni

14 Kaki Lima/ Apron

15 Longkang

16 Pagar