1.

1 Identitas
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 49 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kuranji
MRS : 5 Desember 2017

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama:
Benjolan di leher sejak 8 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki usia 49 tahun datang ke Poli Bedah RSI Siti Rahmah dengan keluhan
timbul benjolan sebesar bola tenis di leher sejak 8 bulan yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Benjolan awalnya dirasakan sebesar telur puyuh yang semakin
membesar. Benjolan tidak nyeri. Suara menjadi lebih serak sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan susah menelan sejak 1 bulan yang lalu. Demam dan batuk
disangkal. Nyeri tenggorokan di sangkal. Sejak 1 tahun yang lalu pasien merasa
gemetar pada telapak tangan dan jari-jari tangan. Telapak tangan pasien juga sering
berkeringat. Nafsu makan baik tetapi berat badan cenderung turun dan pasien merasa
lebih kurus 1 tahun ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mengalami sakit yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Ibu pasien meninggal karena kanker payudara
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Temperatur : 37,3 °C

a. Status generalis:
Kepala
Mata : Konjungtiva Anemis: (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Telinga : tidak ada sekret, tidak ada perdarahan
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada perdarahan
Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa tidak pucat
Leher
Inspeksi : Tampak benjolan sebesar bola tenis
Palpasi : Teraba benjolan di leher, konsistensi keras, permukaan bernodul,
imobile, ikut bergerak saat menelan. Teraba benjolan-benjolan
kecil di sekitar benjolan yang besar / Pembesaran KGB (+). JVP
5-2cmH2O
Auskultasi: Bruit (-)
Paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial linea mid clavicula
sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : Irama reguler, Bising (-)
 Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, sikatrik (-)
Palpasi : defance muscular (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
Perkusi : Timpani
Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit
Ekstremitas : Refilling kapiler baik, akral hangat, telapak tangan berkeringat

b. Status Lokalis pada regio leher

Inspeksi : Tampak benjolan sebesar bola tenis

Palpasi : Teraba benjolan di leher, konsistensi keras, permukaan
bernodul, imobile, ikut bergerak saat menelan. Teraba
benjolan-benjolan kecil di sekitar benjolan yang besar /
Pembesaran KGB (+). JVP 5-2cmH2O
Auskultasi : Bruit (-)

1.4 Pemeriksaan Laboratorium

 Hb : 12,2 g/dl (Normal: 12-16 g/dl)

 Ht : 37,3 vol % (Normal : 37-43 vol %)
 Leukosit : 12.900/mm3 (Normal : 5.000-10.000/mm3)
 Trombosit : 242.000/mm3 (Normal :200.000-500.000/mm3)

1.4 Pemeriksaan Rontgen Leher

1.5 Diagnosis
Appendicitis Akut

1.6 Tatalaksana
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Ceftriaxon 2 x 1gr (IV)
- Ranitidin 2 x 1 amp (IV)
- Ketorolac 2 x 1 amp (IV)
 - Paracetamol 3 x 500mg (PO)

1.7 Rencana Tindakan

Tindakan operasi appendectomy

1.8 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam