PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KWANYAR
Jln. Raya Dlemer No. 10. Telp. 085233919858 Kode Pos 69164

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR

NOMOR: 445/19/433.106.13/2017

TENTANG
PELAYANAN KLINIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KWANYAR,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien,
maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas
Kwanyar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR

TENTANGKEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS
KWANYAR TAHUN 2017
KESATU : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Kwanyar sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada Tanggal : 19 Mei 2017
KEPALA PUSKESMAS KWANYAR,

ANITA OKTAVIA
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

A. Pendaftaran Pasien
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
sebagai berikut:
No. Nama Unit Pendidikan Pelatihan Pengalaman
1. Pendaftaran D III Rekam Pelatihan Sudah bekerja di
Medis management Unit pendaftaran >
Rekam Medis, 3 Tahun
Pelatihan Sinpus

3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien

4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan
nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat
tidur , dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:
• Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Kwanyar.
• Mendapatkan Informasi Atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut dan cara mengatasinya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi
• Memperoleh konsultasi medis penyakit yang dideritanya dan memilih tenaga
kesehatan yang melayani sesuai peosedur.
• Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan atau keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
• Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
 manusiawi.
• Memperoleh hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tatacara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko biaya dan komplikasi
yang mungkin terjadi serta prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
• Memberikan persetujuan atau menolak tindakan pengobatan maupun
perawatan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan.
• Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan sesuai
prosedur.
8. Kewajiban pasien meliputi:
 Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau Foto Copy KSK untuk mengetahui
alamat yang jelas untuk kunjungan pertama kali.
 Membawa kartu berobat (Umum, BPJS, Jamkesda, dll).
 Membawa kartu kunjungan pasien bagi pasien lama.
 Mengikuti alur pelayanan di Puskesmas Kwanyar.
 Mentaati semua aturan pelayanan, dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
 Membayar biaya pelayanan sesuai dengan Perda bagi pasien Umum.
 Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatan
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas Kwanyar.
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
ditindak lanjuti.
10. Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait.

B. Alur Pendaftaran Pasien

1. Petugas front office mendahulukan pasien lansia dan disabilitas
2. Petugas front office memberikannomerantrian ( jam kerja front office 07.30-12.30)
3. Petugasmemanggilpasiensesuaidengannomorurutantrian
4. Petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien yang akan berobat dan poli mana
yang akan di tuju ( Poli UMUM, GIGI, KIA-KB, TB-KUSTA, UGD, PONED)
a. Pasienbarubelumberkunjung
 Petugasmembuatkartubarudanrekammedisbarukemudian di isiidentitaspasien
b. Pasien lama
 Petugasmencarirekammedis
c. Pasien lama yang tidakmembawakartuberobat
 Petugasmencari data di sistem informasi puskesmas
denganmenanyakannamadantanggallahir
5. Petugasmemasukkan data kesistem informasi puskesmas, untukpasien BPJS data
dimasukkanke Primary Care
 6. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien ke dalam buku Register kunjungan
harian pasien
7. Petugas mengantarkan rekam medis ke pelayanan yang di tuju ( Poli UMUM, GIGI,
KIA-KB, UGD, TB-KUSTA, PONED) dan mempersilahkan pasien menunggu
diruang tunggu

C. Pengkajian, Keputusan, Dan Rencana Layanan

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOP.
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan .
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia.
10. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai.
11. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
12. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.
13. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
14. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
15. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
16. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan meperhatikan
efisiensi sumber daya.
17. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
18. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
19. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis .
20. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
D. Pelaksanaan Layanan
1. Pelaksanaan memindahkan pasien dari satu ruangan ke ruang perawatan atau
ruang tindakan lain.
2. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
3. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
4. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
5. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.
6. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
7. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
8. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
9. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut.
10. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
11. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
12. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.
13. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
14. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
15. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
16. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut.
17. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
18. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
19. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.
20. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
21. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
22. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
23. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut.
24. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
25. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
26. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
27. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
28. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
 29. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
30. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
31. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.
32. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
33. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent.
34. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.
35. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan.

E. Rencana Rujukan Dan Pemulangan

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan.
5. Rujukan pasien emergency memuat proses stabilisasi dan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan.
6. Rujukan internal.
7. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
8. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
9. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
10. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten.
11. Kriteria merujuk pasien meliputi:
 Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di
Puskesmas.
 Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki Puskesmas atau
peralatan yang dibutuhkan sedang rusak.
 Tenaga professional (ahli) yang tidak dimiliki Puskesmas.
 Ruang rawat inap Puskesmas penuh.
 Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat di rumah sakit
yang dituju.
12. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan.
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS MONITORING PASIEN

SELAMA PROSES RUJUKAN

NO. JABATAN STANDAR KOMPETENSI

1. Perawat a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
b. Pelatihan-pelatihan PPGD
c. Pengalaman Kerja : 1 Tahun
d. Ketrampilan : Tindakan emergency
2. Bidan a. Pendidikan minimal D3 Kebidanan
b. Pelatihan-pelatihan :
1) APN
2) PPGDON
c. Pengalaman Kerja : 1 Tahun
d. Keterampilan : Penanganan Bumil, bulin, bufas,
penanganan BBL

3. Supir Ambulance a. Pelatihan PPGD awam

b. Memiliki ijin mengendara (SIM A)
 LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

TIM PELAYANAN KLINIS

NO UNIT PELAYANAN NAMA PETUGAS
1. Moh. Holik
2. Wiwin Yunawati
1 Pendaftaran 3. Aisyah Chaydariyah, Amd.Keb
4. Abd. Malik

Poli Umum Agus Wahyudi, S. Kep. Ners

2
1. Ika Dwi Hapsari, S.ST
Poli KIA-KB
3 2. Saiyah, Amd. Keb
1. drg. Ariyani Dwi Putri
Poli Gigi & Mulut
4 2. Siti Hoiriyah, Amd. Kg
1. Ach. Muzammil, S. Kep. Ners
Poli TB & Kusta
5 2. Sainiyah, Amd. Kep

Pelayanan Gizi Wais Alqurni, S. Tr. Gz

6
1. Lismawati
Pelayanan Laboratorium
7 2. Ach. Imam Wahyudi
1. Moh. Ibrahim
Pelayanan Obat 2. Siti Aisyah
8
3. Abdul wahid
1. Ach. Muzammil, S. Kep. Ners
2. Sugiarto, S. Kep. Ners
3. Siti Musdalifah, Amd. Kep
4. Aris Susanti, S. Kep. Ners
UGD 5. Yunaizah, S. Kep. Ners
9
6. Moh. Ansori, S. Kep. Ners
7. Hilmi, Amd. Kep
8. Miftahul Hoeir, S. Kep. Ners
9. Aulia Agustiningsih. Amd. Keb
1. Ach. Hairul Amin, S. Kep. Ners
Rawat Inap
10 2. Anis Ekawati, Amd.Keb
 3. Riskiyatul Hasanah, S.Tr.Keb
4. Hilyatus Sakinah, S.Tr. Keb
5. Lailatus Sa’adah, SST
6. Hofifah, Amd.Kep
7. Fitria Alamin, S.Tr. Keb
8. Maryatus Soleha, Amd.Keb
9. Qurrotu A’yun
11 Gudang Obat Irma Krisdiana, AMF
1. Siti Aminah, Amd.Keb
2. Fitria Apriati Ningsih, SST
12 PONED 3. Uswatun Hasanah, Amd.Keb
4. Erlina Kumalasari, SST
5. Nurul Hidayah, Amd.Keb
1. Siti Aminah, Amd.Keb
13 Poli MTBS 2. Riskiyatul Hasanah, S.Tr.Keb
3. Anis Ekawati, Amd.Keb
1. Deddy Wahyudi
14 Rekam Medis
2. Moh. Lutfi
 LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN

MELAKUKAN SEDASI

No NAMA NIP JABATAN

1. dr. Anita Oktavia 1983003 201002 2 026 Dokter Umum
2. drg. Ariani Dwi Putri Dokter Gigi
3. dr. Anita Zuraida 19780331 200903 2 004 Dokter Umum
4. Agus Wahyudi Amd.Kep 19730317 199603 1 004 Perawat BP
5. Siti Aminah Amd.Keb 19680325 199001 2 001 Bidan KIA
6. Muzammil, S.Kep, Ns. 19730125 199603 1 001 Perawat UGD
7. Aris Susanti, S.Kep, Ns. Perawat R.I
 LAMPIRAN 5
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS KWANYAR

1. Anestesi Lokal
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas Kwanyar
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2%/pehacaine.
c. Chlor ethyl untuk pencabutan gigi susu.
2. Sedasi Per Rectal
a. Sedasi per rectal digunakan untuk klien anak dengan kejang demam sederhana maupun
kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam.
c. Dosis pemberian 0,2 – 0,5 mg/KgBB/kali pemberian.
3. Sedasi Per Oral
a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang demam, preparat
yang digunakan adalah Phenobarbital dengan dosis 2mg/kgBB/hari.
b. Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang, preparat yang digunakan
adalah Phenobarbital dengan dosis 60-180mg/hari .
 LAMPIRAN 6
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

JAM BUKA LAYANAN

1. Jam Kerja Puskesmas Kwanyar

a. Senin-Kamis : 07.00-14.00 WIB
b. Jum’at : 07.00-11.00 WIB
c. Sabtu : 07.00-13.00 WIB
2. Pelayanan Rawat Jalan
a. Senin – Kamis : 07.30 – 12.30 WIB
b. Jum’at : 07.30 – 10.30 WIB
c. Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB
3. Pelayanan Penunjang
A.Pelayanan Laboratorium
a. Senin – Kamis : 07.30 – 12.30 WIB
b. Jum’at : 07.30 – 10.30 WIB
c. Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB
B. EKG
Senin – Minggu : 24 jam
4. Pelayanan Loket, UGD, Rawat Inap, Ambulan, Persalinan, dan Pelayanan Obat :
Senin – Minggu : 24 jam
5. Pelayanan Pustu dan Polindes :
a. Pustu
Senin-Kamis :07.30-12.30 WIB
Jum’at :07.30-10.30 WIB
Sabtu :07.30-11.30 WIB
b. Polindes
Senin – Minggu : 24 JAM
c. Ponkesdes
Senin-Kamis :07.30-12.30 WIB
Jum’at :07.30-10.30 WIB
Sabtu :07.30-11.30 WIB
d. Poskesdes
Senin-Kamis :07.30-12.30 WIB
Jum’at :07.30-10.30 WIB
Sabtu :07.30-11.30 WIB
 LAMPIRAN7
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

JADWAL VISITE DAN KONSUL DOKTER

HARI JAM PETUGAS
Senin – Rabu 24 jam dr. Anita Oktavia
Kamis – Minggu 24 jam dr. Anita Zuraida
 LAMPIRAN 8
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

PROSEDUR PENDAFTARAN PUSKESMAS KWANYAR

1. Petugas memberikan salam dan mempersilahkan pasien yang datang untuk urut
mengambil nomor antrian
2. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian.
3. Petugas meminta identitas pasien dan menanyakankebutuhan pasien berobat ke klinik
(UMUM,GIGI,KIA/KB, TB/KUSTA,UGD)
4. a. Pasien baru belum berkunjung
- Petugas membuat kartu baru dan rekam medis baru kemudian di isi identitas pasien

b. Pasien lama
- Petugas mencari rekam medis

c. Pasien lama yang tidak membawa kartu berobat

- Petugas mencari di data Sistem Informasi Puskesmas dengan menanyakan tanggal
lahir

5. Petugas memasukkan data ke sistem informasi Puskesmas untuk pasien BPJS data
dimasukkan ke Primary Care
6. Pasien umummembayar administrasi di kasir
7. Petugas mengantarkan rekam medis ke pelayanan yang di tuju (UMUM,GIGI,
KIA/KB,UGD, TB/KUSTA) dan mempersilahkan pasien menunggu diruang tunggu
 LAMPIRAN 9
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

STANDAR LAYANAN KLINIS

1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan pasien.

2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standart profesi yang telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasi kajian pada rekam medis sesuai dengan standart
profesi dan atau yang meluputi :
a. Data sosial yang meliputi nama pasien, nama kepala keluarga,pekerjaan pasien,
alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor kartu
jaminan yang ada.
b. Data anamesa ( data subyektif ) yang mencakup keluhan pasien, riwayat pengobatan
sebelumnya,riwanyat penyakit keluarga, riwat alergi dan atau alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik ( data obyektif) yang meliputui hasil pemeriksaan vital sign (
tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan, berat badan) hasil pemeriksaan
spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang mengunjang kajian pasien.
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X pada kasus 10
besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan dan cara pemakaian
obat.
f. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan.
 LAMPIRAN 10
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KWANYAR
NOMOR : 445/19/433.106.13/2017
TENTANG : PELAYANAN KLINIS

DAFTAR TENAGA KLINIS YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

A. TIM PMKP

NO NAMA PETUGAS JABATAN

1. dr. Anita Oktavia Pelindung / Penasehat
H. Muzammil Penanggung Jawab Manajemen Mutu (Wakil Manajemen
2.
Mutu)
3. Riskiyatul Hasanah Sekretaris
4. dr. Anita Zuraida Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
5. Agus Wahyudi Tim Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
6. Ach. Hairul Amin Tim Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
7. Lismawati Tim Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
8. Siti Mukminah Tim Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
9. Ach. Junaedi Tim Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
10. H.Haris Tim Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
11. H.Totok Tim Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
12. Ansori Tim Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

B. TIM MUTU UKP

NO NAMA PETUGAS JABATAN
1. dr. Anita Zuraida Penanggung Jawab UKP
2. Agus Wahyudi Penanggung Jawab Poli Umum
3. Siti Aminah Penanggung Jawab KIA
4. drg.Ariani Dwi Putri Penanggung Jawab Poli Gigi
5. Irma Krisdiana Penanggung Jawab Farmasi
6. Abd. Fatah Penanggung Jawab Poli Kesling
7. Moh. Ibrahim Penanggung Jawab Kamar Obat
8. Lismawati Penanggung Jawab Laboratorium
9. Ismatur Rofiah Penanggung Jawab Poned