Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN

Gambar 1. Bagian Tengah Jamban

Gambar 2. Bagian Bawah Jamban

Tabel 1. Laporan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas DTP CIlamaya


Kabupaten Karawang Agustus 2016 hingga Juli 2017
No. Bulan Target Diperiksa Memenuhi syarat
1 Agustus 461 85 15
2 September 461 82 50
3 Oktober 461 36 28
4 November 461 27 20
5 Desember 461 48 40
6 Januari 461 103 74
7 Februari 461 151 94
8 Maret 461 180 134
9 April 461 97 82
10 Mei 461 93 75
11 Juni 461 109 87
12 Juli 461 105 94
Form Penilaian Jamban Sehat

Nama pemilik :…………………………..


Alamat :…………………………..
Tanggal pemeriksaan :…………………………..
Beri tanda (  ) pada salah satu kotak YA TIDAK
1. Konstruksi Bangunan Jaga di dalam maupun diluar rumah dibuat
permanen
2. Dinding kedap air tidak lembab dan mudah dibersihkan
3. Lantai selalu dalam keadaan kering atau kedap air dan tidak licin
4. Ruangan ada ventilasi udara
5. Pencahayaan/sinar matahari bisa masuk keruangan
6. Sepitnk jauh dari sumber air bersih minimal 10 m
7. Dibuatkan sumur resapan untuk sepitenk
8. Ada alat pembersih lantai jamban
9. Tidak terlihat binatang yang berkeliaran di ruangan jamban
10. Disediakan air bersih yang cukup

Jumlah Skor

SkorePenilaian:
0 – 4 = kurang
5 – 7 = cukup
8 – 10 = baik