Anda di halaman 1dari 7

ORAL ULCER SEBAGAI PRESENTASI AWAL DARI JUVENILE PEMFIGUS:

LAPORAN KASUS
I-Hsuan Chen Shu-Chi Mu, Dino Tsai, Yuh-Yu Chou, Li-Fang Wang, Ling-Jen Wang

Abstrak
Pemfigus vulgaris (PV) merupakan penyakit autoimun dimana autoantibodi
yakni immunoglobulin G, diarahkan kepada keratinosit di epidermis. Presentasi klasi
dari PV adalah vesikel yang lembek atau bulla pada mukosa oral, badan, pangkal paha,
dan ekstremitas. Usia dari munculnya tanda adalah antara 40 dan 60 tahun, dan kasus
dari PV pada anak dan orang dewasa jarnag ditemukan. Pada naskah ini, kami
menunjukkan seorang anak laki-laki berusia 17 tahun, yang awalnya memiliki tukak
mulut yang nyeri selama 3 bulan dan bulla yang tersebar di sekujur tubuh beberapa hari
berikutnya. Pemfigus paraneoplastik merupakan diagnosis banding lain yang
diakibatkan oleh penampilan atipikal dari lesi kulit. Namun, diagnosis PV telah
dikonfirmasi oleh pewarnaan Hematoksilin Eosin dan pemeriksaan imunofluoresen dari
spesimen biopsi kulit. Pasien memiliki respon yang baik terhadap terapi kortikosteroid
dan agen imunosupresif, rituximab.

Kata kunci: Oral ulcer; paraneoplastik pemfigus; pemfigus vulgaris; rituximab

PENDAHULUAN
Pemfigus vulgaris (PV) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan blister
pada kulit dan membrane mukosa. Autoantibodi diarahkan kepada permukaan
keratinosit yang berujung pada hilangnya adesi antar sel pada epidermis. Pada
umumnya penyakit ini muncul pada usia 40 sampai 60 tahun. PV sangat jarang muncul
pada anak dan orang dewasa. 1-4 PV diobati dengan kortikosteroid sistemik dosis tinggi
untuk mengontrol nyeri dan penyebaran lesi saat fase akut. Ketika fase akut telah
terkontrolm agen imunosupresif (ISAs) digunakan untuk efek yang menyertai steroid
dan untuk mengurangi produksi dari autoantibodi yang patogenik. Disini kami
melaporkan sebuah kasus dari seorang anak lelaki berusia 17 tahun yang awalnya
memiliki oral ulcer kronis dan didiagnosis dengan PV berdasarkan pemeriksaan
histopatologik dan penemuan-penemuan imunofluoresen langsung (Direct
immunofluorecent findings).

LAPORAN KASUS
Seorang anak lelaki dari Taiwan dengan usia 17 tahun, sebelumnya tampak
sehat, mengeluhkan riwayat nyeri oral ulcer selama 3 bulan. Pada awalnya, ia telah di
diagnose dengan penyakit tangan kaki dan mulut (hand, food and mouth disease). Ia
menerima beberapa obat suportif seperti obat analgesic dan semprotan anastesi lokal,
namun efek yang ditimbulkan terbatas dan oral ulcer tetap ada. Pasien menyangkal
adanya penggunaan obat-obatan ataupun infeksi. Tidak ada riwayat keluarga akan
penyakit autoimun.
Dilakukan pemeriksaan lanjutan yang reguler pada pasien di departemen rawat
jalan TNT (telinga, hidung, tenggorok). Oral ulcer tetap muncul dan mukositis
refraktori berkurang; sehingga, diberikan prednisolon (0.35 mg/kg/hari) sebulan
sebelum penerimaan ini. Namun, efek prednisolon terbatas. Terlebih lagi, beberapa
vesikel muncul dari bibir, leher, tangan, badan, ekstremitas, dan pangkal paha hingga
pantat. Karena masalah ini, pasien dirujuk ke klinik rawat jalan.
Pasien menderita selama 6-8 minggu, kelelahan, dan penurunan berat badan (4
kg), yang disebabkan oleh nyeri oral ulcer. BMI pasien adalah 16 kg/m 2 (pasien
tergolong underweight atau kurus) dan pasien terlihat pucat. Pemeriksaan wajah
menunjukkan oral ulcer multipel dengan kerak (crust) dan jaringan nekrotik yang
tersebar dari bagian luar bibir hingga palatum durum dan palatum mole (Gambar 1).
Terlebih lagi, vesikel bulat dan bulla dengan isi serosa dan berstruktur sedikit
keras, tersebar di seluruh badan dan keempat ekstremitas (Gambar 2). Pada awalnya
diagnosis banding dari pasien adalah infeksi virus herpes, infeksi HIV, Penyakit
Behcet’s, dan defisiensi imun (Tabel 1). Tes apusan Tzanck yang dilakukan
menunjukkan sel raksasa multinukleat.
Investigasi laboratorium menunjukkan eosinophilia (9.2%) dan sel darah putuh
yang didominasi limfosit (50,4%), peningkatan kecepatan sedimentasi eritrosit (18
mm/hour), peningkatan protein reaktif C (1,08 mg/dL), turunnya kadar immunoglobulin
G (IgG) (623 mg/dL), dan titer negative untuk uji screening HIV, antibodi antinukelar,
kultur darah, IgM virus herpes simpleks 1 (HSV-1), IgM HSV-2, dan IgM virus
varicella zoster, dan titer positif untuk IgG virus varicella zoster. Hasil X-ray dada
menunjukkan peningkatan infiltrasi paru di kedua sisi.
Pasien mendapatkan asiklofir (1500 mg/m2/hari) untuk menekan infeksi cacar
air (chicken pox). Diinfuskan oksasilin (93 mg/kg/hari) untuk mengendalikan infeksi
bakteri sekunder. Ig Intravena (IVIG; 976 mg/kg/hari) di injeksikan untuk 2 hari untuk
kadar IgG yang rendah, yang diperkirakan disebabkan oleh status nutris yang buruk
selama 3 bulan terakhir. Akan tetapi, pengobatan ini tidak memiliki hasil yang tidak
memuaskan.
Seorang dokter mata mengecek adanya uveitis untuk mengecek penyakit Behcet,
tetapi negative. Akan tetapi, bulla yang lebih lembek muncul di kedua paha sisi samping
selama pasien dirawat di rumah sakit. Sehingga, biopsi kulitpun dilakukan. Pemeriksaan
histopatologi menunjukkan akantolisis dan keratinosit suprabasal. Pemeriksaan DIF
menunjukkan pewarnaan intraselular IgG dan C3 di lapisan suprabasal epidermis
(Gambar 3). Sehingga, diagnosis yang diberikan adalah penyakit dari grup pemfigus.
Karena pada usia yang lebih muda, presentasi dan bulla yang tegang pada leher dan
pergelangan kaki, tomografi berkomputer pada perut dilakukan untuk
mengesampingkan kemungkinan pemfigus paraneoplastik (PNP). Hasil pemeriksaan
menunjukkan tidak ada perbesaran nodus limfa pada mediastinum, daerah para-aortik,
atau rantai iliak bilateral. Sehingga, kami menghentikan pemberian asiklofir dan
menggantinya dengan metilpredinosolon intravena (1,2 mg/kg/hari).
Setalah terapi steroid diberikan, kondisi pasien membaik secara dramatis. Oral
ulcer dan vesikel-vesikel sembuh dan nafsu makan pasien meningkat. Pasien dirujuk ke
spesialis PV di National Taiwan University Hospital (NTUH) untuk pengobatan lebih
lanjut. Bahkan dengan diberikannya prednisolone dosis tinggi, beberapa vesikel tetap
ada. Sehingga, setelah didapatkan persetujuan dari pasien, kami meresepkan rituximab
intravena (500 mg) mingguan untuk empat dosis sebagai protokol unik sebelum
penggunaan obat-obatan PV lainnya. Saat ini, penyakit pasien telah terkontrol tanpa
obat-obatan oral.

PEMBAHASAN
Pemfigus adalah kelompok penyakit blister autoimun di kulit yang ditandai oleh
pembentukan blister yang terjadi di epidermis akibat akantolisis. Akantolisis merupakan
Tabel 1 Ringkasan diagnosis banding dari oral ulcer
Penyakit Presentasi klinis Pengobatan Efek samping
Data laboratorium
Infeksi
HIV Limfadenopati Terapi ntiretroviral Bervariasi, sesuai
general, penurunan yang aktif dengan jenis obat,
berat badan, infeksi infeksi oportunistik,
bakteri oportunistik. mual, muntah
Screening HIV,
Western blot
Virus Herpes Lesi vesikuler pada Acyclovir Mual, muntah
simpleks lidah, mukosa
bukal, dan batas
vermilion.
Apusan Tzanck,
kultur, PCR
Virus Varicella- Papula, vesikel, Acyclovir Mual, muntah
zoster pustule, crust yang
simultan.
Apusan Tzanck,
kultur, dan PCR
Penyakit tangan, Vesikel pada Terapi simtomatik -
kaki dan mulut palatum lunak atau
pilar tonsil.
Kultur virus, PCR
Kandidiasis oral Plak berwarna nystatin Nyeri perut, mual,
putih. muntah
kultur fungi
Malignansi
Karsinoma sel Macula atau plak Kemoterapi topical, -
skuamosa hyperkeratosis krioterapi, eksisi.
berbatas tegas.
Biopsi
Melanoma Makulo coklat eksisi -
dengan batas
ireguler.
biopsi
Penyakit autoimun
Sistemik lupus Ruam kupu-kupum Predinosolon, obat Infeksi, toksisitas
eritomatosus plak bersisik. imunosupresan renal atau
Patologi, ANAs, hepatotoksisitas.
dsDNA
Penyakit Behcet’s Ulcer aptous Glukokortikoid, Sindroma Cushing,
rekuren, ulcer kolkisin, azatioprin osteoporosis
genitalia, uveitis
atau eritema
nodosum.
Tidak ada test
laboratorium
Penyakit Reihter’s Artritis, Enteitis, NSAID, Dispepsia, toksisitas
dysuria, urethritis, glukokortikoid. renal
oral ulcer.
HLA-B27, faktor
reumatoid.
Penyakit kutaneus
Pemfigus Blister lembek, Prednisolon, Sindorma cushing
keterlibatan imunosupresan, Osteoporosis,
mukosa. methotrexate. infeksi oportunistik
Patologi, DIF
pemfigoid Bulla tegang, Prednisolon, Sindorma cushing
pruritus. imunosupresan. Osteoporosis,
Patologi, DIF infeksi oportunistik
Eritema multiformis Lesi target, Terpi simtomatik -
keterlibatan
membrane muosa
(oral ulcer,
eritema). Tidak ada
tes lab spesifik.
Liken planus Pruritus, ungu, Steroid topical, -
poligonal, planar, antihistamin,
papula, plak. retinoid topikal
Diagnosis klinis,
patologi
Stomatitis Aptosus Satu atau beberapa Kortikosteroid, -
oral ulcer dangkal klorheksidin,
berbentuk bulat glukonat.
hingga oval yang
nyeri.
CBC, panel kimia,
uji nutrisi
ANAs = antibodi antinuclear; CBC = pemeriksaan darah lengka[; DIF =
imunofluerens direk; dsDNA = DNA beuntai ganda; HIV = Humman
immunodeficiency virus; HLA-B27 = antigen B27 leukosit manusia; NSAID = Obat
antiinflamasi nonsteroid; PCR = reaksi polemrasi berantai.
hilangnya kohesi antar sel epidermis. Biasanya PV bermula di orofaring dan menyebar
ke area yang melibatkan badan, kepala, dan daerah intertrigo. Pemfigus sangat jarang
terlihat di anak-anak, usia rata-rata presentasinya adalah pada umur 12 tahun.5
Stomatitis adalah gejala yang tampak di lebih dari 50% kasus. Epistaksis dan
radang juga mengindikasikan adanya keterlibatan hidung, faring, dan laring.5 Banyak
pasien yang muncul dengan erosi oral yang nyeri, dan untuk beberapa kasus, tanda ini
merupakan satu-satunya manifestasi klinis. Bulan demi bulan berlalu, sebelum terdapat
adanya lesi pada kulit. Presentasi-presentasi ini sesuai dengan pola dari kasus ini.
Diagnosis dari PV seringkali terlambat saat lesi oral adalah manifestasi satu-satunya,
dan indeks kecurigaan mungkin saja lebih rendah pada pasien usia muda karena
insidensi PV yang rendah pada anak. 5,7
Lesi kulit pada pasien terlihat berbeda dari bulla lembek yang muncul di PV.
Vesikel-vesikel dan bulla relatif tegang. Sehingga, pasien dicurigai menderita PNP atas
kemiripannya dengan PV. 8 Pada PNP, blister tegang dengan eritema disekelilingnya
9
lebih sering terlihat pada ektremitas dibandingkan daerah lainnya. PNP telah lama
diasosiasikan dengan limfoma non Hodgkin, timoma, penyakit Castleman, dan limfoma
limfositik kronis. Anak lelaki ini belum menunjukkan dermatitis vakuolar antarmuka
pada pemeriksaan histopatologi, maupun IgG dan deposisi komplemen apda zona
membrane basal (basement membrane zone) di penemuan DIF (imunofluoresen
langsung). Sehingga sebelumnya, dicurigai adanya penyakit PV.
Kortikosteroid sistemik, secara mandiri maupun dengan ISA lainnya merupakan
obat pilihan untuk terapi PV di anak. Obat-obatan ini dapat mengurangi sintesis dari
antibodi. Prednisolon dengan dosis 1-2 mg/kg/hari adalah pilihan utama agen terapi.
Pada kasus ini, metilprednisolon (1,2 mg/kg/hari) direepkan, dan efek yang diberikan
cukup meyakinkan. Ulcer dan bulla mulai sembuh. IVIG (1g/kg/hari x 2 hari) telah
diberikan sebelum administrasi steroid. Akan tetapi, lesi kulit tidak membaik dan
bahkan ada kemunculan bulla baru. Pada penelitian yang lalu, dosis dari IVIG yang
digunakan untuk PV adalah 2 g/kg siklus. 10 Frekuensi dari infus yang diberikan adalah
setiap bulan sampai tercapainya renspon klinis yang memuaskan. Total jumlah siklus
terapi bervariasi, dari 19-61 bulan (rata-rata: 28,5 bulan). 10 Indikasi pemberian IVIG
yang kurang memberikan respon adalah kurangnya respon terhadap prednisolon dan
lebih sedikit efek samping yang bisa ditimbulkan. Kami menduga bahwa satu siklus
IVIG mungkin belum cukup untuk mencapai perbaikan klinis. Disisi lain, tingginya
harga IVIG dan kemungkinan kejadian kardiovaskuler akibat sindroma hiperviskositas
membuat IVIG sebagai pilihan unuk pasien PV yang telah mengalami refraktori dari
penggunaan kortikosteroid. 11 Berdasarkan alasan bahwa pemfigus merupakan penyakit
autoimun yang dikontrol oleh autoantibodi, terapi yang sesuai adalah terapi yang
mengurangi klon sel B autoreaktif. Rituximab, sebuah antibodi monoclonal yang
ditujukan untuk antigen CD20 di limfosit B, telah menunjukkan efikasi pada PV dan
pemfigus foliaceous.
Kami melaporkan sebuah kasus dari juvenile PV yang muncul dengan oral ulcer
yang parah dan vesikel yang tersebar. Diagnosis yang terlambat diakitbakan oleh
jarangnya penyakit ini pada rentang usia tersebut dan kurangnya pengalaman
penanganan penyakit ini pada anak-anak. Belajar dari kasus ini, penyakit bulla
autoimun harus dimasukkan di diagnosis banding saat seorang anak memiliki lesi oral
yang parah ataupun refraktori. PNP harus dikesampingkan ketika ada vesikel atipikal
dan adanya kemungkinan malignansi yang tidak diketahui. Steroid adalah obat lini
utama dari PV, dan rituximab adalah obat yang menjanjikan untuk kasus refraktori
maupun kasus dengan efek steroid.

Anda mungkin juga menyukai