Anda di halaman 1dari 7

Identitas Pasien

Tanggal : 13 April 2016

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 61 tahun

Alamat : Situgangga ,Kota Cirebon

Status Pernikahan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Orang yang dapat dihubungi : (-)

No. Catatan Medik : (-)

1.6 Anamnesis (Subjective)

Keluhan utama : Nyeri ulu hati tembus hingga punggung

Keluhan tmbahan : sakit kepala dan sulit tidur

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri ulu hati tembus hingga ke punggung dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengeluh
sakit kepala dan sulit tidur malam.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit dahulu yang diderita tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

Yang sama dikeluhkan oleh Ny. S tidak ada


Riwayat pribadi dan sosial :

Ny.S tinggal bersama anak dan cucunya. Aktivitas keseharain Ny.S adalah berbelanja ke
pasar dan beres- beres rumah. Tidak ada aktivitas lainnya dikarenakan Tn. S sudah lanjut
usia. Ny.S sering mengkonsumsi gorengan yang dibuat oleh anaknya.

Konsumsi buah dan sayur jarang

Tinjauan sistem tubuh:

Kulit : Tidak ada kemerahan

Mata : Kurang fokus ketika melihat objek jauh

Hidung : Tidak tersumbat

Telinga : Pendengaran masih cukup baik

Bibir : Tidak Sianosis

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada nyeri menelan.

Dada : Tidak ada sesak

Abdomen : Tidak ada mual dan muntah

BAB & BAK : Tidak ada keluhan BAB dan BAK, lancar, tidak ada inkontinensia.

Ekstremitas : Tidak ada nyeri pada kaki maupun tangan anya saja badan terasa pegal -
pegal

Psikis : Tidak ada hal berat yang sedang dipikirkan

Pemeriksaan Fisik (Objective)

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis

Vital sign :
T : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

S : 37 ºC

Status Generalis

Kepala :

(1) Inspeksi

Tidak ada luka, rambut putih keabu-abuan, distribusi merata

(2) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada kepala

Pemeriksaan Mata

(1) Inspeksi

Palpebra :Tidak ada massa atau benjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
peradangan dan kemerahan serta tidak ada kelainan.

Konjungtiva : Tidak anemis

Kornea : Terdapat sedikit arcus sinilis dikedua mata

Sklera : Tidak ikterik

Pupil : Reflek pupil baik

Lensa : Tidak keruh

(2) Palpasi

Palpebra : Tidak nyeri dan tidak terdapat massa.


Pemerikasaan Telinga

(1) Inspeksi

Auricula: Tidak kemerahan, tidak adanya peradangan dan tidak ada kelainan

MEA: Kulit tidak kemerahan, tidak ada peradangan, serumen. tidak menumpuk, bulu telinga
juga tidak menutupi

(2) Palpasi

Auricula : Tidak ada nyeri tekan, mobile

Pemeriksaan Hidung

(1) Inspeksi

Tidak ada sekret, tidak ada luka, tidak ada massa pada kedua lubang hidung

Pemeriksaan Mulut

(1) Inspeksi

Gigi : Tidak ada lubang pada gigi, tidak menggunakan gigi palsu tetapi digigi seri dan
taringnya sudah beberapa ada yang ompong

Lidah : Tidak kemerahan, tidak kotor

Tonsil : Tidak ada pembengkakan, tidak kemerahan

Pemeriksaan Leher

(1) Inspeksi

KGB: Tidak ada pembesaran KGB

(2) Palpasi

Trakhea: Tidak ada nyeri saat diraba, tidak ada nyeri saat menelan

Kelenjar thyroid : Tidak teraba ada pembengkakan kelenjar, tidak ada nyeri
Pemeriksaan Kulit

(1) Inspeksi

Tidak ditemukan luka ataupun bekas luka, warna kulit merata, tidak ikterik hanya saja sudah
keriput

Pemeriksaan Dada

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada simetris, pernafasan simetris tidak ada yang tertinggal, Otot bantu
pernafasan (-). Retraksi Intercosta (-)

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi.

Perkusi: suara lapang paru sonor

Auskuktasi : Suara dasar bronkovasikuler, tidak ditemukan suara pernapasan tambahan


(wheezing, ronkhi)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea mid clavicula sinistra 2cm medial

Perkusi : Batas pinggang : ICS 3 linea para sternalis sinistra

Batas kanan : ICS 4 linea para sternalis dextra

Apex : ICS 5 linea mid clavicula sinistra 2 cm medial

Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan dan cukup normal


Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Permukaannya datar sedikit cekung dan tidak terlihat ada massa

Auskultasi : Suara peristaltik terdengar jelas

Perkusi : Timpani pada 4 regio abdomen

Palpasi : Nyeri tekan ulu hati.

Ekstremitas

(1) Superior

Normal tidak ada kelainan pada inspeksi dan palpasi

(2) Inferior :

Inspeksi :Tidak ada luka, tidak ikterik, tetapi ada edema unilateral sebelah kanan.

Palpasi Dextra dan Sinistra : tidak terdapat adanya nyeri tekan

Pemeriksaan Lab :

Kolesterol total : 237

Asam urat : 5,3

Assesment :

Diagnosis Differential:

Pankreatitis, dislipidemia

Diagnosis:

hiperkolesterolemia

Planning

a.Initial planning diagnosis:

hiperkolesterolemia
b.Initial planning terapi :

simvastatin

pantoprazole

c.initial planning monitoring

d.Initial planning edukasi :

Untuk istirahat dan tidur yang cukup jangan terlalu lelah pada saat berdagang dan aturan
konsumsi makanan yant bergizi hindari makanan berlemak dan yang banyak mengandung
garam.