Keluhan utama : Nyeri ulu hati tembus hingga punggung
Keluhan tmbahan : sakit kepala dan sulit tidur
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri ulu hati tembus hingga ke punggung dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengeluh sakit kepala dan sulit tidur malam.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit dahulu yang diderita tidak ada
Riwayat penyakit keluarga :
Yang sama dikeluhkan oleh Ny. S tidak ada
Riwayat pribadi dan sosial :
Ny.S tinggal bersama anak dan cucunya. Aktivitas keseharain Ny.S adalah berbelanja ke pasar dan beres- beres rumah. Tidak ada aktivitas lainnya dikarenakan Tn. S sudah lanjut usia. Ny.S sering mengkonsumsi gorengan yang dibuat oleh anaknya.
Konsumsi buah dan sayur jarang
Tinjauan sistem tubuh:
Kulit : Tidak ada kemerahan
Mata : Kurang fokus ketika melihat objek jauh
Hidung : Tidak tersumbat
Telinga : Pendengaran masih cukup baik
Bibir : Tidak Sianosis
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada nyeri menelan.
Dada : Tidak ada sesak
Abdomen : Tidak ada mual dan muntah
BAB & BAK : Tidak ada keluhan BAB dan BAK, lancar, tidak ada inkontinensia.
Ekstremitas : Tidak ada nyeri pada kaki maupun tangan anya saja badan terasa pegal - pegal
Psikis : Tidak ada hal berat yang sedang dipikirkan
Pemeriksaan Fisik (Objective)
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
Vital sign : T : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 37 ºC
Status Generalis
Kepala :
(1) Inspeksi
Tidak ada luka, rambut putih keabu-abuan, distribusi merata
(2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Pemeriksaan Mata
(1) Inspeksi
Palpebra :Tidak ada massa atau benjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada peradangan dan kemerahan serta tidak ada kelainan.
Konjungtiva : Tidak anemis
Kornea : Terdapat sedikit arcus sinilis dikedua mata
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Reflek pupil baik
Lensa : Tidak keruh
(2) Palpasi
Palpebra : Tidak nyeri dan tidak terdapat massa.
Pemerikasaan Telinga
(1) Inspeksi
Auricula: Tidak kemerahan, tidak adanya peradangan dan tidak ada kelainan
MEA: Kulit tidak kemerahan, tidak ada peradangan, serumen. tidak menumpuk, bulu telinga juga tidak menutupi
(2) Palpasi
Auricula : Tidak ada nyeri tekan, mobile
Pemeriksaan Hidung
(1) Inspeksi
Tidak ada sekret, tidak ada luka, tidak ada massa pada kedua lubang hidung
Pemeriksaan Mulut
(1) Inspeksi
Gigi : Tidak ada lubang pada gigi, tidak menggunakan gigi palsu tetapi digigi seri dan taringnya sudah beberapa ada yang ompong
Lidah : Tidak kemerahan, tidak kotor
Tonsil : Tidak ada pembengkakan, tidak kemerahan
Pemeriksaan Leher
(1) Inspeksi
KGB: Tidak ada pembesaran KGB
(2) Palpasi
Trakhea: Tidak ada nyeri saat diraba, tidak ada nyeri saat menelan
Kelenjar thyroid : Tidak teraba ada pembengkakan kelenjar, tidak ada nyeri Pemeriksaan Kulit
(1) Inspeksi
Tidak ditemukan luka ataupun bekas luka, warna kulit merata, tidak ikterik hanya saja sudah keriput
Pemeriksaan Dada
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pernafasan simetris tidak ada yang tertinggal, Otot bantu pernafasan (-). Retraksi Intercosta (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi.
Perkusi: suara lapang paru sonor
Auskuktasi : Suara dasar bronkovasikuler, tidak ditemukan suara pernapasan tambahan
(wheezing, ronkhi)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea mid clavicula sinistra 2cm medial
Perkusi : Batas pinggang : ICS 3 linea para sternalis sinistra
Batas kanan : ICS 4 linea para sternalis dextra
Apex : ICS 5 linea mid clavicula sinistra 2 cm medial
Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan dan cukup normal
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaannya datar sedikit cekung dan tidak terlihat ada massa
Auskultasi : Suara peristaltik terdengar jelas
Perkusi : Timpani pada 4 regio abdomen
Palpasi : Nyeri tekan ulu hati.
Ekstremitas
(1) Superior
Normal tidak ada kelainan pada inspeksi dan palpasi
(2) Inferior :
Inspeksi :Tidak ada luka, tidak ikterik, tetapi ada edema unilateral sebelah kanan.
Palpasi Dextra dan Sinistra : tidak terdapat adanya nyeri tekan
Pemeriksaan Lab :
Kolesterol total : 237
Asam urat : 5,3
Assesment :
Diagnosis Differential:
Pankreatitis, dislipidemia
Diagnosis:
hiperkolesterolemia
Planning
a.Initial planning diagnosis:
hiperkolesterolemia b.Initial planning terapi :
simvastatin
pantoprazole
c.initial planning monitoring
d.Initial planning edukasi :
Untuk istirahat dan tidur yang cukup jangan terlalu lelah pada saat berdagang dan aturan konsumsi makanan yant bergizi hindari makanan berlemak dan yang banyak mengandung garam.
