TENTANG
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di Bantul
Pada tanggal …………. 2015
Lurah Desa….…………….
…………………………………….
LAMPIRAN
KEPUTUSAN LURAH DESA
………………………
NOMOR ………. TAHUN 2015
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK
KERJA (POKJA) PEMBINAAN POS
PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)
DESA ………………….
JABATAN JABATAN
NO. KET.
DALAM TIM DALAM DINAS
A Pokja
1. Ketua Lurah Desa
……………………………….
PEMERINTAH DESA ………..
KECAMATAN ………. KABUPATEN BANTUL
JL. ……………………..
Telp. …………………….
E-mail :
TENTANG
2.
Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor :
411.3/116/SJ/ tanggal 13 Juni Tahun 2001 tentang
Pedoman Umum Revitalisasi Posyandu;
3.
Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/6124/PMD
tanggal 25 Oktober 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pembentukan Pokjanal Posyandu di Daerah;
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan : di…………………………..
Pada Tanggal : ……………………………..
LURAH DESA……………………
………………………………………
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN LURAH DESA
…………………...
NOMOR TAHUN
TENTANG PENETAPAN PENDIRIAN DAN
KADER POS PELAYANAN TERPADU
(POSYANDU) BALITA DESA
…………………. KECAMATAN
……………………………………
JABATAN
NO PEDUKUHAN NAMA POSYANDU NAMA KADER DALAM
POSYANDU
1. Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
2.
LURAH DESA……………………
_____________________________