FISIOLOGIA DEL PARTO

 CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DEL MUSCULO UTERINO:

El músculo uterino está formado por haces entrecruzadas de fibras musculares lisas separadas por
delgadas capas de tejido conectivo compuesto por colágeno, fibras elásticas, fibroblastos y
mastocitos. El músculo liso contiene un millón de células más que el estriado, tiene filamentos con
una disposición oblicua que favorece el estiramiento y acortamiento celular.

Las células musculares lisas están revestidas y unidas por una red de fibras reticulares. Además hay
vasos y nervios que penetran y se ramifican entre las células. Externamente la célula muscular está
revestida por una capa de glucoproteínas y se unen a través de estrechas zonas de oclusión y gap
que participan en la transmisión intercelular del impulso nervioso. En su sarcoplasma hay
mitocondrias, elementos del retículo endoplasmático granular, gránulos de glucógeno y aparato de
Golgi poco desarrollado,

El citoplasma de la fibra muscular se compone de miofibrillas las que a su vez están formadas por
elementos contráctiles: los filamentos finos corresponden a la Actina y los gruesos a la miosina.

 FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

Las características histológicas de la fibra uterina la hacen capaz de generar contracciones lentas y
sostenidas. La contracción se genera por la unión de las proteínas contráctiles Actina y Miosina.

La relajación es promovida por el secuestro de Calcio en el retículo sarcoplásmico.

La respuesta contráctil está influenciada por factores tales como estrógenos, progesterona y la
longitud de la fibra muscular: a mayor longitud la fibra presenta mayor excitabilidad, pero pasado
cierto grado de estiramiento, su capacidad contráctil disminuye.

 PROPAGACION DE LA ONDA CONTRÁCTIL

Se origina en uno de los cuernos donde estaría localizado el marcapaso, generalmente el izquierdo
de ahí se propaga al resto del útero a una velocidad de 1 a 2 cms, por segundo y lo invade en 10 a 20
segundos y alcanza el máximo de fuerza contráctil a los 40 a 60 segundos. La concentración de fibras
musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de
la fuerza contráctil siga un patrón descendente. La relajación de la musculatura uterina es
prácticamente simultánea en el órgano, por lo tanto el acmé de la contracción se alcanza
simultáneamente en todos los segmentos.

Queda así establecida la triple gradiente descendente de la onda contráctil del útero grávido:
propagación, duración e intensidad. Esta es esencial para una adecuada coordinación y eficiencia de
la onda contráctil.
  CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS DE LA CONTRACCION UTERINA:

1.- Tono Basal:

Menor valor de la presión intraamniótica registrada entre contracciones, su valor normal oscila
entre 8 y 12 rnm Hg. en el trabajo de parto.
2.- Intensidad:
Se mide por la altura de la onda contráctil, por la diferencia de presión entre la base y el vértice de la
contracción. Durante el trabajo de parto normal la intensidad promedio oscila entre 30 y 50 rnm. de
Hg.
3.- Acmé de la contracción:
Punto más alto de presión intraamniótica durante la contracción.
4.- Intervalo o período:
Tiempo expresado en segundos, entre el acmé de dos contracciones sucesivas o el tiempo
transcurrido entre el comienzo de las contracciones uterinas.
5.- Frecuencia:
Número de contracciones en 10 minutos. El trabajo de parto comienza con dos contracciones en 10
minutos.
6. Duración:
Tiempo que transcurre entre el inicio de la contracción hasta que la curva de presión intrauterina
vuelve nuevamente al tono basal y es expresado en segundos. En una contracción se pueden
distinguir una fase de contracción rápida, una fase de relajación rápida y una fase de relajación lenta
de duración variable.
7.- Superficie:
Es el área delimitada por el cero de la escala como límite inferior y la línea de registro de presión
intrauterina como límite superior. Se mide en rnm. De Hg. Y representa la presión total a la que
estuvo sometido el feto en dicho periodo.
8.- Actividad Uterina:
Es el producto de intensidad por la frecuencia y se expresa en Unidades Montevideo.
9. Trabajo Uterino:
Es la suma de todas las intensidades en un tiempo dado, se expresa en rnm Hg. y representa el
esfuerzo contráctil uterino durante un período del parto

 EFECTOS DE LA CONTRACCION UTERINA

La contracción uterina es el factor determinante del intercambio gaseoso fetal y materno lo que es
indispensable para mantener la homeostasis fetal. Durante el acmé de la contracción la circulación
en el espacio intervelloso es muy reducida y al relajarse el útero se restablece la circulación y por
consiguiente la oxigenación fetal. El feto normal tiene reservas para tolerar esta alteración
transitoria que dura pocos segundos sin caer en hipoxia fetal.
El alumbramiento es otro efecto de la contractilidad uterina. Después de expulsada la placenta la
retracción uterina comprime los vasos intramiometrales produciendo hemostasia en el sitio de
implantación. La involución uterina es otro efecto de la actividad contráctil del útero durante el
puerperio.

 DETERMINISMO DEL PARTO:

Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el

momento de inicio del trabajo de parto.
  FASES UTERINAS DEL EMBARAZO:

1.- Quiescencia miometrial período sin contracciones del músculo liso desde la fecundación hasta la
semana 36 del embarazo (cuello rígido, miometrio relajado y no expresa receptores a los agentes
contráctiles)

2.- Activación se recupera la capacidad de contracción uterina desde las 36 semanas

(reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, aumento de las uniones estrechas, aumenta el
número de receptores de la oxitocina en miometrio, decidua parietal y membrana ovular). Se
restablece la capacidad del miometrio para responder a las uterotoninas oxitocina y prostaglandinas

3.- Estimulación clínicamente se conoce como trabajo de parto.

4.- Involución recuperación después del parto.

La generación y mantención de la quiescencia es uno de los mecanismos fundamentales para
determinar la duración del embarazo. Un segundo momento es el inicio de la activación y
finalmente el inicio del trabajo de parto; una falla en cualquiera de los 3 eventos regulatorios
pueden originar parto prematuro o embarazo prolongado.

 FACTORES QUE PARTICIPAN EN LA MANTENCION DE LA QUIESCENCIA

1.- Progesterona

2.- Óxido nítrico potente relajador del músculo liso.

3.- Péptido natriurético tipo B: producido por membranas fetales, disminuye antes de la activación
y en mujeres con trabajo de parto prematuro.

4.- Activador de canales de K en miometrio también producida por membranas fetales. Cuando el
canal de K se abre sale de la célula y ésta se hiperpolariza y con esto disminuye el número de
contracciones.
UTEROTROPINAS: hormonas encargadas de la activación miometrial.
Estrógenos aumentan las uniones GAP y los receptores de uterotoninas.

 FENOMENOS DEL PARTO

Las contracciones uterinas preparan el terreno para que se produzca el parto y para que esto ocurra
debe existir trabajo de parto que es un conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la
salida del feto viable.

El trabajo de parto presenta dos tipos de fenómenos:

1.- Fenómenos activos del trabajo de parto:
 Contracciones uterinas
 Contracciones de músculos abdominales o pujos maternos

2.-Fenómenos pasivos del trabajo de parto son consecuencia de la actividad contráctil del útero
 Ampliación y desarrollo del segmento inferior
 Borramiento y dilatación del cuello
 Expulsión del tapón mucoso
 Formación de la bolsa de las aguas
 Ampliación del canal del parto
 Mecanismo del parto
 Fenómenos plásticos del feto
  AMPLIACION y DESARROLLO DEL SEGMENTO INFERIOR:

Es la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello (istmo) que se adelgaza y distiende en los últimos
meses de la gestación en el parto. Se forma durante el transcurso del embarazo en primíparas y
durante el parto en multíparas. Este es un proceso determinado por la actividad contráctil del
útero, la cual es mucho mayor en el fondo y cuerpo y una región pasiva (segmento y cuello), que es
modificada por la onda contráctil gracias al estiramiento y la presión generada. En cada contracción
el fondo uterino tracciona hacia sí la parte superior del segmento. La formación de éste da origen a
un tubo dilatado que alberga el contenido uterino a medida que avanza el parto.

 BORRAMIENTO y DILATACION DEL CUELLO:

A causa de las contracciones uterinas de las últimas semanas del embarazo parto y pre parto el
cuello se transforma en un anillo virtual de 10 centímetros de diámetro que se continúa con el
segmento inferior. El borramiento es el acortamiento del cuello hasta desaparecer y quedar
transformado en un anillo. El cambio de posición del cuello uterino que acompaña el borramiento
determina que el orificio externo cambia su orientación posterior a anterior centrándose en el
canal vaginal. Las contracciones del fondo y cuerpo uterino traccionan el cuello hacia arriba
incorporando las fibras del orificio cervical interno al segmento inferior. La fijación de la parte
externa al anillo óseo pelviano colabora al estiramiento cervical. La dilatación completa del cuello
es consecuencia de la actividad contráctil del útero y de la tracción centrípeta ejercida sobre el
anillo cervical, a lo que se suma el aumento de presión intraamniótica transmitida por la bolsa de
las aguas o por el polo cefálico del feto, que ejerce una acción de cuña dilatante. Por lo tanto, el
proceso de dilatación cervical generado por la dinámica uterina se produce porque la contracción
del cuerpo uterino tracciona el cuello, distendiéndolo, el cual no asciende hacia el cuerpo por su
fijación a la pelvis. A su vez, la presión intrauterina generada por la misma contracción y ejercida a
través de las bolsas de las aguas o del polo cefálico va entreabriendo paso a paso el anillo cervical

 EXPULSION DEL TAPON MUCOSO:

Los cambios cervicales determinados por la acción ejercida por la contracción uterina sobre el
cérvix hacen que el moco cervical que tapona el cuello uterino se desprenda del canal cervical
cayendo a la vagina y de allí al exterior. Esto ocurre en general a las 24 a 48 horas antes del
comienzo del parto.

 FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS:

Durante la contracción uterina las membranas ovulares que forman el polo inferior del huevo tiende
a desprenderse de su inserción en el segmento y a protruir a través del canal cervical originando la
bolsa de las aguas. Las membranas no pueden seguir el estiramiento que sufre el segmento inferior y
por lo tanto se-desprenden, luego viene el aumento de la presión intraamniótica durante las
contracciones que hace descender el polo inferior previamente desprendido.

 AMPLIACION DEL CANAL DEL PARTO:

La vagina, el anillo himenial, la vulva y el periné se distienden progresivamente como consecuencia

del descenso de la presentación, la presión dada por la bolsa de las aguas que actúa como cuña
dilatante y la retropulsión del coxis.

 MECANISMO DEL PARTO:

Son los movimientos que realiza el ovoide fetal para atravesar el canal del parto determinados por la
fuerza intrauterina generada por las contracciones. En el período expulsivo a la fuerza de la
contracción se suma el pujo materno. En cada etapa de su avance el feto cambia de actitud y ejecuta
movimientos para acomodarse a los distintos ejes y diámetros de la pelvis, siendo el resultado de las
fuerzas propulsivas de la contracción de los obstáculos opuestos por el canal del parto. Estos se
pueden dividir en:

 Acomodación al estrecho superior de la pelvis

 Encajamiento y descenso

 Rotación intrapélvica

 Desprendimiento.

El mecanismo de parto en presentación cefálica modalidad vértice comprende seis tiempos en total:

1. Primer tiempo: Acomodación de la cabeza al estrecho superior de la pelvis:

La cabeza se orienta a los diámetros pelvianos que más le acomodan modificando su actitud. Ejecuta
dos movimientos: orientación en el diámetro oblicuo izquierdo del estrecho superior y flexión de la
cabeza para ofrecer el diámetro menor (Sub-occípito bregmático=1O, 5 cms.) El feto completa la
flexión de la cabeza sobre el tórax, de tal forma que el mentón llega a tocar el esternón.

2. Segundo tiempo: Descenso y encajamiento

Los diámetros de la pelvis ósea debajo del estrecho superior son sensiblemente iguales, por lo tanto
la cabeza no necesita cambiar de orientación o actitud para descender. Se ofrece el diámetro
biparietal en el estrecho superior.
El descenso puede ser por sinclitismo o asinclitismo, descendiendo preferentemente el parietal
posterior.

 Sinclitismo : sutura está a igual distancia del pubis y sacro

 Asinclitismo: la sutura está cargada al pubis o al sacro

 3. Tercer Tiempo: Rotación Interna de la cabeza, acomodación al estrecho inferior
Acomodación de los hombros al estrecho superior
A medida que el polo cefálico va descendiendo en el canal del parto, se va produciendo la rotación
interna. De esta manera la cabeza se encuentra encajada en el III Plano de Hodge o estación de Lee
O. La sutura sagital se orienta en diámetro antero posterior, mientras que el biparietal se orienta en
diámetro transverso. La fontanela posterior rota hacia la sínfisis púbica. Se adapta el diámetro SOB
al diámetro antero posterior de la pelvis.
Simultáneamente en este tiempo se realiza la orientación de los hombros al estrecho superior de la
pelvis y el diámetro biacromial se ubica en uno de los diámetros del estrecho superior de la pelvis.

4. Cuarto tiempo: Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros

Las contracciones uterinas mas los pujos matemos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo
la sínfisis púbica. Se produce la expulsión progresiva, desprendiendo sucesivamente sincipucio,
parietales, frente, nariz y mentón. Se realiza flexión de la cabeza y desprendimiento de esta. Junto al
desprendimiento se inicia el descenso de los hombros, diámetro biacromial se ubica en el diámetro
transverso de la pelvis.

5. Quinto tiempo: Rotación externa de la cabeza y Rotación interna de los hombros

Los hombros (diámetro biacromial) que se encontraban en el diámetro oblicuo de la excavación se
colocan por rotación en el antero posterior de la pelvis (diámetro sub sacro subpúbico). La cabeza ya
fuera de la vulva, cuya nuca estaba hacia arriba rota hacia el muslo del lado de su posición, lo cual se
denomina movimiento de restitución. Las contracciones uterinas mas los pujos matemos llevan a los
hombros a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro (anterior) se ubica debajo de la
arcada del pubis y el otro (post.) en la horquilla vulvar.
6. Sexto Tiempo: Desprendimiento de los hombros y resto del cuerpo
La cabeza colocada en transversa desciende por la acción de su peso. Aparece bajo el pubis el
hombro anterior y se desprende hasta el deltoides, luego por flexión hacia arriba se desprende el
hombro posterior. La cabeza cae nuevamente y se completa el desprendimiento del hombro
anterior. El resto del feto (tronco, nalgas y extremidades inferiores) sale rápida y sucesivamente.

 FENOMENOS PLASTICOS DEL FETO

El pasaje del feto por el canal del parto determina en éste deformaciones a nivel de la presentación
producto de su acomodación, cambios de actitud, etc., cuando atraviesa este canal. Como resultado
puede originarse cabalgamiento óseo o infiltración edematosa de la piel y tejido celular ( bolsas
serosanguíneas) y el cafalohematoma el que constituye un hematoma subperióstico que respeta
suturas óseas. Todo esto está determinado por la fuerza generada por la contracción uterina
que actúa como un motor y que empuja al feto que constituye el móvil que trata de
adaptarse a las características que-posee el canal del parto. La atención conservadora del parto
normal procura:

 Vigilar el transcurso del mismo.

 No interferir con aspectos fisiológicos y psicológicos, evitando maniobras innecesarias.
 Promover la participación activa de la madre y miembro del grupo familiar que la
acompaña.
 Promover contacto precoz madre-hijo.
  PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA
Se trata de un sistema de vigilancia tanto para la prevención del parto prolongado como para la
prevención de intervenciones no siempre oportunas como la estimulación con ocitoxina o la
operación cesárea. Es uno de los instrumentos indispensables para evaluar la calidad de la atención
del parto a la vez que resulta una herramienta práctica para vigilar el progreso del parto en un caso
individual.
Marcan un límite extremo (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del
tiempo, que incluye el 90% de la totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente
ante aquellos casos que, al traspasar ese límite, estén mostrando un enlentecimiento que requiera
mayor 'vigilancia para descartar alguna posible distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente
para permitir la corrección de la anomalía en el propio lugar o para la referencia oportuna del caso.

Procedimiento para .graficar la dilatación cervical y las curvas de alerta

Los datos para construir las curvas patrón de alerta fueron obtenidos desde 4-5 cm de dilatación
cervical (primer punto confiable de partida para la medida por el tacto). Por ello, la curva que se elija
para cada trabajo de parto se trazará a partir de que el mismo haya alcanzado o superado los 4.5 cm
de dilatación cervical (línea de "base).
En el extremo superior izquierdo del partograma se presenta una tabla con valores correspondiente
al percentil 10 del tiempo en el que cada uno de los 5 sub grupos anteriormente mencionados
incrementan la dilatación de 4-5 cm a 6, de 6 a 7, de 7 a 8, de 8 a 9, de 9 a 10 y de 10 al parto. La
curva de alerta se comienza a trazar cuando la curva de dilatación cruza la línea de base. Este punto
de intersección entre ambas curvas será el punto de partida de la curva de alerta. El observador, a
partir de ese momento, puede elegir de la tabla impresa en el partograma los valores
correspondientes a las situaciones obstétricas arriba señaladas. Una vez seleccionada la alternativa
que mejor se asemeja al caso individual, desde la línea de base, en el punto en que ésta es cruzada
por la curva de dilatación del caso, se marcarán los valores del patrón elegido.
 TÉCNICAS DE ATENCION OBSTETRICA EN EL MANEJO DEL TRABAJO DE
PARTO

 TÉCNICA TACTO VAGINAL OBSTÉTRICA

OBJETIVOS:
1. Evaluar características del canal blando y modificaciones cervicales.
2. Evaluar progresión del Trabajo de Parto, dilatación cervical y descenso fetal.
3. Diagnosticar presentación y variedad de presentación fetal.
4. Diagnosticar posición y variedad de posición fetal.
5. Evaluar diámetros internos de la pelvis (pelvimetría).
6. Realizar amniotomía o desprendimiento del polo inferior del huevo
(D.P.I.H.)

PROCEDIMIENTOS:
1. Prepare psicológicamente a la usuaria y verifique evacuación vesical.
2. Coloque a la usuaria en posición ginecológica, inspeccione genitales externos
(lesiones, várices, pérdida de secreciones, tumores).
3. Realice un lavado perineal con agua y povidona jabonosa.
4. Realice un lavado clínico de sus manos.
5. Colóquese guante estéril según técnica en la mano más hábil.
6. Separe los labios mayores de la vulva con los dedos pulgar y anular e
introduzca los dedos índice y medio en la cavidad vaginal de la mujer, con los
dedos anular y meñique flexionados y pulgar extendido.
7. Mantener el antebrazo en posición horizontal, apoyar el fondo uterino con la
mano externa.
8. Evalúe los siguientes parámetros según el orden correspondiente:

a) Vulva
Distribución pilosa
Coloración
Anatomía
Cicatrices
Várices
Patologías

b) Vagina Elasticidad
Longitud
Rugosidades
Anatomía
Procesos infecciosos

c) Cuello uterino: Posición

Borramiento
Consistencia
Grosor
Dilatación
 Forma
Tensión

d) Bolsas de agua: Forma

Tensión

e) Presentación fetal: Tipo y variedad

Plano o estación fetal
Posición y variedad.
Proporción fetos-pélvica
Diámetro bi-esquiático

9. Realice nuevamente aseo perineal y coloque apósito estéril.

10. Informe a la usuaria del resultado del examen y déjela cómoda.
11. Registre correctamente (hora, resultados del examen y firma).

RECOMENDACIONES

1. En caso de pérdida de líquido o sangre por los genitales, debe evaluarse su

procedencia y magnitud por especuloscopía previa a un tacto vaginal.
2. No retirar los dedos hasta no haber completado el examen.
3. Al retirar los dedos, comprobar si el recto está vacío.
4. Controlar la posible presencia en el guante de mucosidad, líquido o sangre.

 TÉCNICA DIAGNOSTICO DE POSICIÓN FETAL Y VARIEDAD DE

POSICIÓN
OBJETIVOS:
1. Identificar correctamente la posición fetal.
2. Diagnosticar la variedad de posición para pronosticar progresión del trabajo de
parto.

EQUIPO.
1.- 1 par de guantes estériles.
2.- Solución antiséptica.

PROCEDIMIENTO:
1.- Prepare sicológicamente a la usuaria y verifique evacuación vesical.
2.- Ubique en posición ginecológica a la madre, realice aseo perineal y deposite un
antiséptico en la zona vulvo-perineal.
3.- Realice lavado de manos y colóquese guantes estériles (según técnica).
4.- Realice tacto vaginal obstétrico (según técnica).
5.- Ubique presentación fetal e identifique sutura sagital.
6.- Una vez ubicada la sutura sagital, recórrala en ambas direcciones para determinar
la situación de las fontanelas en relación a los cuadrantes de la pelvis
7.- Identifique punto de reparo de la presentación y relaciónelo con un diámetro del
estrecho superior de la pelvis.
8.- Informe a la usuaria resultado del examen y déjela cómoda.
9.- Registre correctamente (hora, resultado del examen y firma).
  TÉCNICA DE RAM (AMNIOTOMIA)

OBJETIVOS:
1.- Acelerar el trabajo de parto.
2.- Realizar prueba de trabajo de parto.
3.- Precisar el diagnóstico de meconio en el líquido amniótico.
4.- Manejar el parto de alto riesgo, según indicación médica.

EQUIPO:
1. Antiséptico
2. 1 rama de pinza Kocher esterilizada
3. 1 par de guantes estériles.

PROCEDIMIENTO:
1. Informe a la usuaria sobre el procedimiento a realizar, y solicite su colaboración.
2. Observe genitales externos y realice aseo genital según técnica.
3. Colóquese guantes estériles según técnica.
4. Realice tacto vaginal obstétrico (TV) según técnica.
5. Diagnostique condiciones obstétricas según el TV previa a la amniotomía.
6. Deje sus dedos tactando la bolsa de las aguas en la zona más prominente.
7. Solicite se le pase pinza Kocher y recíbala con la otra mano.
8. Introduzca la pinza entre el dedo índice y el mayor de la mano que tacta hasta
llegar a la bolsa de aguas.
9. Espere el momento durante la contracción si la presentación está apoyada o fija y
proceda a rasgarla con la punta dentada de dicha rama. En el caso de que la
presentación no esté fija usar un trocar largo en el intervalo de las contracciones.
10. Una vez realizada la ruptura de membranas, retire solamente la pinza o trocar con
la otra mano.
11. Amortigüe la salida del líquido amniótico (L.A.) obturando el cérvix con los dedos.
12. Observe el L.A. que escurre y evalúe sus características: cantidad, color, olor, y tipo
L.A.
13. Con los dedos que tactan amplíe el orificio donde se hizo la amniotomía.
14. Compruebe que no haya procidencia de miembros fetales y/o cordón umbilical.
15. Inmediatamente después del RAM ausculte y evalúe FCF.
16. Retire los dedos de la vagina y observe secreciones adheridas al guante.
17. Realice aseo vulvo perineal con colocación de apósito estéril.
18. Deje cómoda a la usuaria, comunique el resultado del examen y lateralícela.
19. Registre en ficha clínica correctamente.

RECOMENDACIONES:
1. Infórmese de los antecedentes obstétricos de la usuaria en trabajo de parto.
2. Precise previamente el objetivo de la amniotomía que usted va a realizar.
3. Realice amniotomía con condiciones obstétricas favorables (dilatación cervical
mayor o igual a 5 cms, presentación cefálica vértice I plano, bienestar fetal,
ausencia de procúbito de cordón y/o miembros, proporción céfalo-pélvica).
  TECNICA CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF)
POR METODO CLÁSICO
OBJETIVOS:
1. Verificar vitalidad fetal
2. Evaluar características de la F.C.F.
3. Ratificar diagnósticos (presentación y posición fetal, embarazo múltiple)

MATERIALES:
1. Estetoscopio de Pinard
2. Reloj con segundero
3.
PROCEDIMIENTO
1. Prepare sicológicamente a la usuaria e informe el procedimiento a realizar.
2. Ubique a la paciente en decúbito lateral o dorsal.
3. Ubique presentación, posición y hombro fetal mediante palpación obstétrica
(maniobra de Leopold)
4. Ubique el estetoscopio de Pinard a nivel del hombro fetal de acuerdo a la
palpación obstétrica realizada.
5. Coloque el pabellón de la oreja haciendo coincidir el conducto auditivo con el
orificio del estetoscopio
6. Retire la mano del estetoscopio de Pinard para evitar ruidos de interferencia.
7. Ejerza con la cabeza una ligera presión, manteniendo el estetoscopio firme sobre
la pared abdominal.
8. Contabilice la F.C.F. durante un minuto antes, durante y después la contracción
uterina.
9. Evalúe el resultado obtenido.

RECOMENDACIONES:
1. Si tiene dudas controle simultáneamente el pulso materno
2. Recuerde que durante la evolución del parto, la ubicación del foco máximo de
auscultación ayuda a evaluar la progresión.

 TÉCNICA: CONTROL DE DINÁMICA UTERNA

POR MÉTODO PALPATORIO
OBJETIVOS:
1. Evaluar evolución del trabajo de parto mediante el control de dinámica
uterina.
2. Pesquisar distocias de la dinámica uterina.

MATERIALES:
1. Reloj con segundero

PROCEDIMIENTO:
2. Prepare sicológicamente a la usuaria e informe el procedimiento a realizar.
3. Ubique a la mujer en decúbito lateral o dorsal
4. Ubique la mano más hábil a nivel del fondo uterino (previa palpación obstétrica).
 5. Evalúe las características de la dinámica uterina en 10 minutos (frecuencia,
duración, intensidad, tono).
6. Registre la actividad en ficha clínica (hora, resultado del examen y firma).

RECOMENDACIONES:
1. Previo a la aplicación de la técnica, verifique la ausencia de globo vesical.
2. Ausculte los LCF antes, durante y después de la contracción uterina.
3. Recuerde que la dinámica uterina puede alterarse con la administración de
fármacos.

TÉCNICA: PELVIMETRÍA INTERNA

OBJETIVOS:
1. Medir clínicamente la conjugada diagonal.
2. Determinar las características anatómicas de la pelvis.
3. Estimar proporción feto-pélvica.

MATERIALES:
1. Guantes estériles
2. Solución antiséptica

PROCEDIMIENTO:
1. Prepare sicológicamente a la usuaria.
2. Ubíquela en posición ginecológica.
3. Realice aseo perineal con antiséptico.
4. Lávese prolijamente las manos y colóquese guantes estériles según técnica.
5. Realice tacto vaginal obstétrico (según técnica).
6. Examine metódicamente los siguientes parámetros:
I. Promontorio. Generalmente no se toca en una pelvis normal. Si lo percibe con el
pulpejo del dedo medio (el promontorio es similar a una prominencia ósea que se
proyecta en la base del sacro). Proceda a medir la conjugada diagonal (promonto-
subpubiano), fijando el borde radial del dedo Índice en el arco inferior del pubis.
II. Señale con el borde ungueal del dedo índice de la mano libre y marque dicho punto
de contacto, retire la mano y mida la distancia desde dicho punto y el extremo del
pulpejo del dedo medio usando huincha de medir. "Calcule la conjugada Vera"
restando 1,5 cms. (normal= 10,5 cms.).
III. Cara anterior del sacro de abajo a arriba, estimando su excavación y características
anatómicas.
IV. Movilidad del cóccix
V. Línea terminal.
VI. Ángulo sub-pubiano.
VII. Altura y grosor del pubis.
VIII. Espinas ciáticas (plano o estación o según Friedman).
IX. Tuberosidades isquiáticas.
7. Evalúe amplitud y elasticidad de vagina y periné.
8. Formule diagnóstico de pelvis.
9. Deje cómoda a la mujer e informe resultado del examen.
 10. Registre correctamente en ficha clínica (hora, examen y tipo de pelvis, firma).

RECOMENDACIONES:
1. Verifique evacuación vesical.
2. El diagnóstico obtenido a través de la pelvimetría debe ser relacionado con la
estimación de peso fetal.
3. Sospechar alteraciones de la pelvis cuando en las nulíparas a término la
presentación fetal está alta y/o se alcanza el promontorio con facilidad
4. El diagnóstico de proporción o desproporción feto-pélvica generalmente concluye
con una Prueba de Trabajo de Parto.

 PROCEDIMIENTOS PARA LA ASISTENCIA DEL PARTO:

1. Colóquese mascarilla. pechera de Nylon.

2. Realice e1lavado quirúrgico de manos (según técnica)
3. Desenvuelva el paquete de ropa estéril y saque el delantal de las dos tiras
superiores y colóqueselo (según técnica).
4. Colóquese guantes estériles (según técnica).
5. Extienda una sabanilla. doble los bordes protegiendo sus manos, colóquelo bajo
las nalgas de la parturienta.
6. Extienda la sabanilla que envuelve el paquete sobre el carro de atención, ordene
las compresas y paños.
7. Extienda la sábana perforada en la región obstétrica (según técnica).
8. Disponga el equipo instrumental quirúrgico para la asistencia del parto y sutura,
revíselo ordénelo sobre el campo estéril.
9. Realice TV evalúe el progreso y evolución del expulsivo.
10. Si hay integridad de membranas realice amíotomía,
11. Infiltre el periné con anestésico local (según técnica)
12. Realice episiotomía (según técnica)
13. Proteja el periné (según técnica)
14. Expulsada la cabeza compruebe si hay presencia de circular de cordón alrededor
del cuello, redúzcalo por sobre la cabeza; si no es posible reducirla coloque dos
pinzas Kocker con una separación de 2 - 3 cms y seccione entre las dos, colocando
sus dedos entre el cordón y el cuello del niño para evitar lesiones.
15. T
ome la cabeza del niño colocando sus dedos medios en el maxilar, los índices sobre
el occipital y los pulgares sobre los parietales.
16. Rote la cabeza hacia la posición primitiva (si estaba en posición OI) se rota a la
izquierda) haciendo una suave tracción hacia abajo, de tal forma que el hombro
anterior se ubique bajo la sínfisis púbica.
17. R
ealice un movimiento hacia arriba hasta desprender el hombro posterior, luego
traccione hacia abajo y desprenda el hombro anterior.
18. Con la mano más diestra tome la cabeza con firmeza teniendo cuidado de no
presionar la tráquea y manteniéndola durante el expulsivo lateral izada y más 'baja
que el resto de cuerpo (se evita la aspiración de secreciones).
19. La otra mano se desliza por la espalda del niño hasta el inicio de las extremidades
inferiores, a este nivel coloque el dedo índice entre ambas piernas, a nivel de
tobillos sujete ambos pies.
20. Deje al recién nacido a un nivel más bajo que el materno, secando cara y cabeza
(30010 de pérdida de calor por evaporación).
21. Realice una rápida inspección y comunique a la madre sobre el estado del hijo y
sexo.
22. Séquelo con suavidad y vigor para evitar las pérdidas de calor por evaporación
(para la estimulación del inicio de la respiración).
23. Promueva el apego madre-hijo.-
24. Facilite los procedimientos a realizar al RN., (aspiración y secado).
25. Entre 30 - 60 segundos de nacido se procede a la ligadura y sección del cordón
(excepción patologías de riesgo).
26. Seccione, el cordón umbilical colocando el dorso de la mano libre entre el
abdomen y el lugar de la sección, para evitar lesionar al RN.
27. Tome las muestras de exámenes de cordón indicadas.
a. No olvide que transcurrido un tiempo de un minuto se realiza la valoración
Apgar.
28. Tome al RN, muéstreselo a la madre y coloque al niño con suavidad sobre el
abdomen materno para favorecer el apego madre - hijo.
29. Solicite se le controle signos vitales a la madre.
30. Observe los signos de desprendimiento placentario.
31. Una vez desprendida la placenta, tome el cordón ayudándose con una pinza
kocher, la que coloca lo más cerca del introito vaginal; 1raccione hacia abajo, luego
hacia arriba siguiendo dirección del canal del parto; la mano menos diestra se
coloca sobre el fondo uterino.
32. Al visualizar la masa placentaria en el introito vaginal retire la mano del fondo
uterino y colóquela a manera de palangana para recibir la placenta.
33. Rote la placenta sobre su eje hasta que se expulse por completo.
34. Déjela sobre una superficie plana y realice revisión macroscópica de la placenta
según técnica.
35. Solicite se realice control de signos vitales a la madre.
36. Realice masaje externo uterino hasta sentir el útero retraído.
37. Tome una compresa. extiéndala y envuelva con ella los dedos índice y medio de la
mano más diestra.
38. Limpie los genitales externos, cerciórese de que estén indemnes.
39. Con la otra mano entreabra los labios mayores y menores, revise el vestíbulo, si hay
sangre empape suavemente.
40. Inspeccione las paredes vaginales desde adentro hacia afuera (pared posterior,
laterales y anterior). (puntos 37 - 40 técnica revisión canal del parto).
41. Suture la episiotomía o desgarros (según técnica).
42. Haga un aseo perineal y pincelación.
43. Cubra los genitales con un apósito estéril.
44. Retire el material.
45. Deje cómoda a la madre.
46. Realice examen físico general, segmentario y obstétrico.
47. Controle signos vitales.
48. Infórmese del estado del RN y facilite la relación madre-hijo.
 49. Informe a la madre y registre en forma completa, clara y veraz.
COMENTARIO:
Utilizamos la palabra madre y niño porque facilita la redacción, pero no olvide que
se considera RN cuando se secciona el cordón.

 TÉCNICA INFILTRACIÓN ANESTÉSICA LOCAL

1. CONCEPTO:
Bloqueo sensitivo reversible que se produce mediante la infiltración de un
anestésico local en los tejidos del periné.
2. OBJETIVO:
Inhibir el dolor para permitir realizar la perineotomía y perineorafia.
3. MATERIALES:

1- Jeringa desechable de 10cc.

2- Lidocaína al 2%

4. PROCEDIMIENTOS:

5. Comunique a la madre el procedimiento a realizar

Prepare el material a utilizar
6. Observe el progreso del expulsivo
7. Identifique una dilatación vulvar correspondiente a 2-3 cms.
8. Introduzca los dedos índices y medio de la mano menos diestra entre la
presentación y el periné
9. Trace una línea imaginaria en sentido hacia abajo y afuera a 2-3 cms del ano,
formando un ángulo son: la línea media y la línea imaginaria.
10. La infiltración se realiza por planos y en forma de abanico
11. Puncione a nivel de la horquilla, tomando la jeringa con la mano más hábil.
12. Introduzca completamente la aguja entre la piel y celular, siguiendo la dirección de
su línea imaginaria (primer plano)
13. Aspire (cerciorándose durante todo el procedimiento de no puncionar un vaso
sanguíneo). Infiltre 4 ce., y retire hasta llegar a la horquilla. .Luego introduzca la
aguja en el plano muscular y administre 3 ce., de anestésico, retire de la misma
forma y finalice infiltrando 3cc., en la mucosa vaginal.
14. Retire la jeringa
15. Cerciórese de que el efecto deseado se haya logrado y continúe con el siguiente
procedimiento (Episiotomía).

RECOMENDACIONES:
1.- No olvide comunicarle a la madre el procedimiento que va a realizar, obtiene así la
participación de ellas
2.- La técnica debe realizarse respetando todos los principios de asepsia y antisepsia
3- Elija el momento oportuno para este procedimiento
4- Distribuye uniformemente el medicamento
5.- No olvide de aspirar antes de infiltrar el anestésico.
  TÉCNICA EPISIOTOMIA O PERINEOTOMIA
CONCEPTO:
Es la incisión de los órganos puedendos o genitales externos y el perineo.

OBJETIVOS:
Ampliar el canal blando del parto en su extremo terminal como medida profiláctica, con el
objeto de:
1. Evitar lesión cerebral, impidiendo la compresión de la cabeza fetal
2. Abreviar el periodo expulsivo.
3. Evitar laceraciones del canal blando.
4. Disminuir el riesgo de prolapsos ginecológicos.

MATERIALES:
1. Tijera recta
2. Apósito estéril o compresa.

PROCEDIMIENTOS:
1. Prepare el material y cerciórese de que esté en buen estado.
2. Informe a la madre.
3. Determine claramente el objetivo del procedimiento.
4. Identifique una distención del anillo vulvar de 3 cms por empuje de la presentación
fetal.
5. Tome la tijera con la mano más hábil.
6. Espere una contracción y pujo materno.
7. Coloque el vértice de las ramas de la tijera a nivel de la horquilla y siguiendo la
misma dirección de la infiltración.
8. Seccione de una sola vez los tejidos vagino-vulvo-perineales.
9. Observe las características de la incisión realizada.
10. Si fluye una cantidad apreciable de sangre por alguno de los vasos de la región
donde se hizo la incisión, haga hemostasia.

La episiotomía es un procedimiento para la profilaxis de los traumatismos obstétricos, y su

tamaño es dependiente de:

 La paridad
 La elasticidad de los tejidos
 El tamaño fetal
 La velocidad de la expulsión.

 TÉCNICA PROTECCIÓN DE PERINE

OBJETIVOS:
1. Evitar desgarros del canal blando del parto.
2. Ayudar a la progresión gradual de la expulsión de la cabeza fetal.
3. Evitar traumatismos perinatales.
PROCEDIMIENTOS:
1. Permita el avance de la presentación, manteniendo la flexión hasta que la
circunferencia suboccipito Bregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido.
2. Instruye a la madre para que no puje en ese momento.
3. Apoye la mano izquierda sobre la presentación para que la deflexión se realice
lentamente, distendiendo los tejidos progresivamente, y así evitar desgarros.
4. Instruya a la madre para que puje suavemente.
5. Coloque con la mano derecha un apósito sobre el periné, abarcándolo entre el
pulgar y los dedos restantes de la mano.
6. Sostenga la presentación para que no ocurra la expulsión bruscamente.
7. Acerque hacia el rafe perineal los tejidos laterales del periné haciendo disminuir la
tensión.
8. Termine el desprendimiento con lentitud con la salida de la frente, la cara y el
mentón.
9. Elimine la compresa arrastrándola por la zona anal, y realice un barrido de
secreciones vagino-vulvo-perineales.
10. Instruya nuevamente a la madre para que no puje.

 TÉCNICA REVISIÓN MACROSCOPICA DE LA PLACENTA

OBJETIVOS:
1. Evaluar integridad de la placenta con el objeto de determinar conducta posterior.
2. Evitar complicaciones del post alumbramiento y puerperio (hemorragia por
retención de restos).

PROCEDIMIENTOS:
1. Coloque la pIacenta sobre una superficie plana.
2. Invierta las membranas quedando al descubierto la superficie materna de la
placenta.
3. Ayudándose con una compresa seque en forma suave la superficie de ésta,
retirando sangre líquida y coágulos. Cuente número de cotiledones; si los
cotiledones están disgregados, únalos con el fin de evaluar su integridad. Observe
cuidadosamente integridad, coloración, infartos, infiltraciones calcáreas, capa de
Nitabush y borde placentario.
4. Mida diámetro de la placenta y su grosor.
5. De vuelta la placenta y reconstruya el saco ovular, busque la abertura de éste, que
se encuentra generalmente a 10 cms, del borde placentario. (importancia para el
diagnóstico de placenta de inserción baja).
6. Introduzca una mano por el orificio de salida del feto y estire las membranas sobre
los dedos separados en abanico.
7. Inspeccione el saco ovular y compruebe integridad, friabilidad, composición, color.
8. Retire las membranas e inspeccione la cara fetal, observe características de ella,
color, teselaciones, distribución de sus vasos, anillo fibroso.
9. Evalúe características del cordón umbilical, su inserción, longitud, constitución
anatómica, existencias de nudos, cantidad de gelatina de Wharton.
10. Emita diagnóstico basado en su evaluación de; integridad, tipo de alumbramiento,
edad gestacional y/o patologías placentarias.
 11. Coloque el cordón dentro del saco ovular y envuelva con éste la placenta,
depositándola en una bolsa plástica. Solicite su peso y registro correspondiente.

RECOMENDACIONES:
1. Relacione el peso de la placenta con el peso del RN.

INFORME DE PLACENTA:
1. Cara materna: color, forma, integridad, N" aproximado cotiledones - características
especiales, diámetro, espesor.
2. Membranas; color, integridad, espesor, elasticidad.
3. Cara fetal: forma, ubicación del cordón fibroso, características vasos, ubicación
cordón umbilical, longitud. cordón umbilical, integridad de cordón umbilical.
4. Observaciones especiales
.
 TÉCNICA DE EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA

OBJETIVOS:
1. Desprender artificialmente la placenta.

PROCEDIMIENTOS:

2. Preparación psíquica
3. Preparación Física: paciente posición obstétrica, aseo genito-perineal más
pincelación, vejiga evacuada, paquete de ropa estéril, guantes estériles.
4. Analgesia obstétrica.
5. Introduzca la mano más hábil en la cavidad uterina, en tanto que la otra mano fija
el fondo del útero a través del abdomen (4 dedos cara posterior y dedo pulgar cara
anterior) rechazándolo hacia abajo.
6. Introduzca la mano hábil en forma suave con movimientos rotatorios juntando
entre sí los 5 dedos para disminuir los diámetros de la mano y evitar desgarros
vaginales, siguiendo el cordón umbilical (elemento de referencia para identificar la
zona anatómica de inserción planetaria).
7. Al flanquear el orificio externo del cuello se introduce primero un dedo luego uno a
uno los dedos restantes, hasta introducir suavemente toda la mano (evitar desgarro
de cuello frecuentes con esta maniobra).
8. Siga la dirección del cordón umbilica1 e identifique la cara fetal de la placenta,
oriente la mano al borde placentario e identifique su blandura saliente, lo que
permite ubicar la zona de clivaje.
9. Desprenda la placenta con movimientos de guadaña o corta-papel realizados por la
mano en dirección cubital.
10. Una vez desprendida la placenta, cae sobre la palma de la mano y se extrae sin
brusquedad o se dirige la expulsión según técnica de asistencia del alumbramiento
normal. Muchas veces, al intentar extraer una placenta, permite diagnosticar
Acretismo.
RECOMENDACIONES:
1. Use las Técnicas de Asepsia y Antisepsia por ser una maniobra traumática y por el
arrastre de gérmenes directos a los senos venosos de la estructura endometrial.
2. Realice la Técnica cuidadosamente para evitar desgarros.

RIESGOS:
1. Infección Puerperal
2. Desgarros del canal blando: Vagina, Fondo de saco, Cuello (especialmente),-
Segmento inferior, Útero.

 TÉCNICA DE REVISIÓN MANUAL DE LA CAVIDAD UTERINA

La preparación física y psíquica es igual que para extracción manual de placenta.
OBJETIVO:
1. Extraer restos placentarios retenidos en la cavidad uterina.

RIESGOS:
 Infección
 Desgarros
 Hemorragias.

Los que disminuyen con las precauciones de asepsia y antisepsia y uso de ropa estéril.
A) Reconozca la cantidad de restos retenidos, a través del examen macroscópico de la
placenta.
B) Los cuidados al introducir la mano a la cavidad uterina, son los mismos usados para la
técnica de extracción manual de placenta.
C) Una vez ubicada la mano en la cavidad uterina debe utilizar un sistema de orden, hacer la revisión,
éste puede ser:
 revisión del fondo uterino
 revisión cuerno izquierdo y cara lateral izquierda
 revisión cara anterior
 revisión cuerno derecho y cara lateral derecha
 revisión cara posterior.

Este orden tiene los siguientes objetivos:

 Evitar introducir muchas veces la mano en la cavidad uterina
Evitar que queden zonas de la cavidad interna del útero sin revisar.
 Se realiza un verdadero rasquido de la cavidad interna del útero.
 Luego se administra un retractor uterino (según caso clínico).

RECOMENDACIONES:
Relacione el peso de la placenta con el peso del R.N.

INFORME DE PLACENTA:
-Cara Materna: Color - forma - integridad - número aproximado de cotiledones -
características especiales o diámetro - espesor.
- Membranas: Color - integridad - espesor - elasticidad.
- Cara fetal: Forma - ubicación del cordón fibroso - características vasos - ubicación cordón
umbilical – longitud - cordón umbilical - integridad de cordón umbilical - observaciones
especiales.

 TÉCNICA DE LA EPISIORRAFIA

OBJETIVO:
 Reparar la incisión quirúrgica afrontando tejidos iguales de ambos lados de la
incisión.

MATERIALES:
1.- 1 pinza quirúrgica
2.- 1 pinza anatómica
3.- 1 porta aguja
4.- Agujas de sutura
5.- 1 tijera recta.
6.- . Suturas: catgut simple N° O y 1.

PROCEDIMIENTOS:
1. - Prepare síquicamente a la madre, solicite su colaboración.
2.- Prepare material de sutura.
3.- Monte el porta aguja (aguja y catgut, poliglactina o ácido poliglicólico (dexon, vicril).
4.- Revise el canal blando y visualice el vértice de la episiotomía en mucosa vaginal.
5.- Coloque el primer punto a 1 cm del vértice de la incisión.
6.- Termine de suturar mucosa vaginal hasta carúnculas mirtiformes, colocando el
punto y pre y post caruncular.
7.- Suture músculos y aponeurosis con puntos hemostáticos a mayor tensión
(hemostasia).
8. - A nivel de horquilla vulvar confronte ambos vértices realizando el punto de
referencia
9.- Fije el punto de referencia
10.- Termine de suturar mucosa vulvar, entre carúnculas y horquilla.
11.- Suture el tejido celular subcutáneo, con punto separado o hemostático
12.- Suture piel confrontando solamente los bordes.
13. - Anude el punto de referencia
14.- Revise la sutura y observe que no sangre.
15. - Haga aseo perineal y pincele perineorrafia.

RECOMENDACIONES:
l. - Respete principios de asepsia y antisepsia para evitar infecciones.
2.- Suture de adentro hacia afuera, de abajo hacia arriba y por planos.
3. - Los nudos de los puntos no deben quedar muy apretados para favorecer la
circulación y por lo tanto favorecer la cicatrización.
4.- Evite dejar espacios muertos.