Anda di halaman 1dari 75

FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS

RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM WAKTU < 24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.1

IDENTITAS PASIEN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TATA LAKSANA (√) WAKTU PENGISIAN


NO TANGGAL ANAMNESIS (√) DIAGNOSIS (√) TTD (√) LENGKAP TIDAK KET
NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS TANGGAL LAHIR (√) FISIK (√) PENUNJANG (√) RENCANA ASUHAN MEDIS
ASESMEN AWAL MEDIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>
MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : DIisi no rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisiatnggal lahir pasien
Kolom 6 : Diisi anamnesis lengkap pasien mulai dari keluhan utama samapai riwayat penyakit sebelumnya
Kolom 7 : Diisi pemeriksaan fisik pasien yag lengkap meliputi vital sign , head to toe
Kolom 8 : Diisi jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan
Kolom 9 : DIisi diagnosa lengkap pasien yang di tulis oleh DPJP
Kolom 10 : Diisi rencana rekam medis yang akan dilakukan
Kolom 11 : Diisi jika ada tanda tangan dokter sebelum 24 jam pasien dirawat
Kolom 12 Diisi jam berapa pasien masuk ke ruang rawat inap
Kolom 13 : Diisi tanda tangan DPJP
Kolom 14 : Diisi jika asesmen awal medis lengkap kurang dari 24 jam.
Kolom 15 : Diisi jika asesmen awal medis tidak lengkap kurang dari 24 jam.
Kolom 16 : Diisi jika ada keterangan tambahan.
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : TIDAK ADANYA KESALAHAN HASIL INPUT LABORATORIUM


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.2

NO TANGGAL ∑ PEMERIKSAAN ∑ KESALAHAN INPUT NAMA PETUGAS VERIFIKASI KARU KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
TOTAL KESELURUHAN

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari
Kolom 3 : Diisi jumlah pemeriksaan laboratorium perhari
Kolom 4 : DIisi jumlah kesalahan input data dari manual ke SIMRS
Kolom 5 : Diisi nama petugas yang melakukan kesalahan input data
Kolom 6 : Diisi oleh kepala ruangan laboratorium sebagai bukti petugas yang telah melakukan kesalahan input data
Kolom 7 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN ANTI BIOTIK


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.3

WAKTU PEMBERIAN ANTI BIOTIK


NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR NO REKAM MEDIS SESUAI ORDER DOKTER TIDAK SESUAI ORDER DOKTER KETERANGAN
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN
Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 5 : Diisi no rekam medis pasien
Kolom 6 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di pagi hari sesuai dengan order dokter
Kolom 7 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di sore hari sesuai dengan order dokter
Kolom 8 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di malam hari sesuai dengan order dokter
Kolom 9 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di pagi hari yang tidak sesuai dengan order dokter
Kolom 10 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di sore hari yang tidak sesuai dengan order dokter
Kolom 11 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di malam hari yang tidak sesuai dengan order dokter
Kolom 12 Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : PENILAIAN STATUS PULIH SADAR ANESTESI


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.4

PENILAIAN PULIH SADAR ANESTESI


NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR NO REKAM MEDIS JENIS ANESTESI SESUAI DENGAN STANDAR AHA KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 5 : Diisi no rekam medis pasien
Kolom 6 : Diisi jenis anestesi yan dilakukan
Kolom 7 : Diisi jika penilaian status pulih sadar anestesi sesuai dengan standar AHA
Kolom 8 : Diisi jika penilaian status pulih sadar anestesi yang tidak sesuai dengan standar AHA
Kolom 9 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.5

BLANGKO LAP.OPERASI
NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR NO. REKAM MEDIS JENIS OPERASI OPERATOR KETERANGAN
LENGKAP TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN
Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 5 : Diisi no rekam medis pasien
Kolom 6 : Diisi jenis operasi
Kolom 7 : Diisi nama operator yang melakukan tidakan operasi
Kolom 8 : Diisi jika blangko laporan operasi lengkap
Kolom 9 : Diisi jika blangko laporan operasi tidak lengkap
Kolom 10 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KETERSEDIAAN APD


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.6.1

ALAT PELINDUNG DIRI


TOPI/PENUTUP MASKER MASKER SARUNG SARUNG AFRON/ GOGGLE/ SEPATU %
NO RUANGAN KEPALA BIASA N95 TANGAN TANGAN JUBAH FACE BOOTS
DISPOSABLE STERIL SHIELD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
IGD DAN RUANG RAWAT INTENSIF SERTA RUANGAN RAWAT INAP
1 IGD
2 RAWAT INTENSIF
3 INSTALASI KEBIDANAN
4 IBNU SINA
5 MUSDALIFAH
6 AL WARDAH
7 AL WILDAN
8 AD DAWA
9 AS SYIFA
10 SHAFA
11 MARWAH
12 KAMAR OPERASI
SUB TOTAL >>>>>>>>
POLIKLINIK RAWAT JALAN
1 GIGI DAN MULUT
2 UMUM
3 KEBIDANAN
4 TINDAKAN KEBIDANAN
5 PENYAKIT DALAM
6 ANAK
7 BEDAH
8 THT
9 MATA
10 KULIT DAN KELAMIN
11 SYARAF
12 FISIOTERAPI
13 ENDOSKOPI
SUB TOTAL >>>>>>>>
SARANA PENUNJANG RUMAH SAKIT
1 INSTALASI FARMASI
2 GIZI
3 LOUNDRI
4 RADIOLOGI
5 CT SCAN
6 LABORATORIUM
7 IPAL DAN WORKSHOP
8
SUB TOTAL >>>>>>>>
TOTAL KESELURUHAN

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA IPCN KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….) (……………………………………….)


PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi nama ruangan
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia topi / penutup kepala
Kolom 5 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia masker biasa
Kolom 6 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia masker N95
Kolom 7 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia sarung tangan steril
Kolom 8 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia afron/ jubah
Kolom 9 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia google / Face shield
Kolom 10 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia sepatu boots
Kolom 11 : Diisi persentasi total ketersediaan APD di ruangan yang dinilai
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KONSELING BAHAYA MEROKOK PADA PASIEN GAGAL JANTUNG DEWASA DI RUANG RAWAT INAP
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.7

EDUKASI KE PASIEN TANDA TANGAN / PARAF


NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS TANGGAL LAHIR KETERANGAN
YA TIDAK PASIEN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 6 : Diisi jika edukasi pasien dilakukan
Kolom 7 : Diisi jika edukasi pasien tidak dilakukan
Kolom 8 : Diisi tanda tangan pasien setelah dilakukan edukasi
Kolom 9 : Diisi tanda tangan petugas setelah melakukan edukasi ke pasien
Kolom 10 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : TERLAKSANA KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUMAH SAKIT
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.6.2

JENIS INFEKSI YANG DI DAPAT


NO TANGGAL NAMA NO. REKAM MEDIS TANGGAL LAHIR DX/ MEDIS DI RUMAH SAKIT ∑ PASIEN KETERANGAN
ILO ISK ILI VAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TOTAL KESELURUHAN

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA IPCN KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….) (……………………………………….)


PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 6 : Diisi diagnosa pasien
Kolom 7 : Diisi jika terjadi ILO di ruangan rawat inap
Kolom 8 : Diisi jika terjadi ISK di ruangan rawat inap
Kolom 9 : Diisi jika terjadi ILI di ruangan rawat inap
Kolom 10 : Diisi jika terjadi VAP di ruangan rawat inap
Kolom 11 : Diisi jumlah pasien yang terkena Infeksi Nosokomial di rumah sakit
Kolom 12 : Diisis jika ada keterangan tambahan
PMKP.08/IAK.8/2016
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : PEMBERIAN KONSELING/EDUKASI PADA PASIEN STROKE SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.8

EDUKASI KE PASIEN TANDA TANGAN / PARAF


NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS TANGGAL LAHIR KETERANGAN
YA TIDAK PASIEN KELUARGA PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 6 : Diisi jika edukasi pasien dilakukan
Kolom 7 : Diisi jika edukasi pasien tidak dilakukan
Kolom 8 : Diisi tanda tangan pasien setelah dilakukan edukasi
Kolom 9 : Diisi tanda tangan keluarga setelah dilakukan edukasi
Kolom 10 : Diisi tanda tangan petugas setelah melakukan edukasi ke pasien
Kolom 11 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : PERESEPAN OBAT “BETA BLOCKER” PADA PASIEN AMI YANG AKAN PULANG
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.9

PERESEPAN OBAT " BETA BLOCKER "


NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS TANGGAL LAHIR KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 6 : Diisi jika obat beta blocker diresepkan kepada pasien yang akan pulang edukasi pasien dilakukan
Kolom 7 : Diisi jika obat beta blocker tidak diresepkan kepada pasien yang akan pulang edukasi pasien dilakukan
Kolom 8 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : PERSENTASE TINDAKAN SECTIO CAESAREA (SC) YANG DILAKUKAN PADA PRIMIGRAVIDA
USIA KEHAMILAN 37-42 MINGGU DENGAN BAYI POSISI NORMAL TUNGGAL HIDUP
RUANG :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.10
BULAN :

PRIMIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 37 - 42


NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS TANGGAL LAHIR MINGGU DENGAN POSISI BAYI NORMAL OPERASI SC KETERANGAN
TUNGGAL HIDUP PERSALINAN NORMAL

1 2 3 4 5 6 7 8
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 6 : Diisi jika dilakukan persalinan normal
Kolom 7 : Diisi jika dilakukan persalinan denganoperasi SC
Kolom 8 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : PEMBERIAN KORTIKOSTEROID UNTUK PASIEN ASHMA ANAK YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.11

PASIEN ANAK YANG DIBERIKAN


NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS TANGGAL LAHIR KOSTIKOTEROID SELAMA DI RAWAT INAP KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien
Kolom 6 : Diisi jika diberikan obat kortikosteroid selama di rawat inap
Kolom 7 : Diisi jika tidak diberikan obat kortikosteroid selama di rawat inap
Kolom 8 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KETERSEDIAN ALKES DAN OBAT PENTING (EMERGENCY) DI RUANG RESUSITASI IGD
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.1

KETERSEDIAN ALKES KETERSEDIAAN OBAT - OBATAN LIFE SAVING


NO TANGGAL ∑ ALKES ∑ KEKOSONGAN NAMA ALKES ∑ OBAT YANG ∑ KEKOSONGAN NAMA OBAT KETERANGAN
YANG TERSEDIA ALKES YG KOSONG TERSEDIA OBAT YG KOSONG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN
Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi jumlah alkes yang tersedia
Kolom 4 : Diisi jumlah alkes yang kosong
Kolom 5 : Diisi nama alkes yang kosong
Kolom 6 : Diisi jumlah obat yang tersedia
Kolom 7 : Diisi jumlah obat yang kosong
Kolom 8 : Diisi nama obat yang kosong
Kolom 9 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KETEPATAN WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN BULANAN RUMAH SAKIT (RM 5) KE DINKES PROV. SUMSEL
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.2

JENIS LAPORAN RUMAH SAKIT (RM 5) KE DINKES PROV. SUMSEL


NO BULAN RL 5.1 RL 5.2 RL 5.3 RL 5.4. KETERANGAN
TEPAT TIDAK TEPAT TIDAK TEPAT TIDAK TEPAT TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi nama bulan pengambilan laporan
Kolom 3 : Diisi jika laporan RL 5.1 dikirim tepat pada waktunya
Kolom 4 : Diisi jika laporan RL 5.1 dikirim tidak tepat pada waktunya
Kolom 5 : Diisi jika laporan RL 5.2 dikirim tepat pada waktunya
Kolom 6 : Diisi jika laporan RL 5.2 dikirim tidak tepat pada waktunya
Kolom 7 : Diisi jika laporan RL 5.3 dikirim tepat pada waktunya
Kolom 8 : Diisi jika laporan RL 5.3 dikirim tidak tepat pada waktunya
Kolom 9 : Diisi jika laporan RL 5.4 dikirim tepat pada waktunya
Kolom 10 : Diisi jika laporan RL 5.4 dikirim tidak tepat pada waktunya
Kolom 11 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.3

NO TANGGAL WAKTU KRONOLOGIS KEJADIAN NAMA PETUGAS KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi waktu kejadian tertusuk jarum
Kolom 4 : Diisi kronologis kejadian
Kolom 5 : Diisi nama petugas yang tertusuk jarum
Kolom 6 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : PENGGUNAAN OAE UNTUK DETEKSI DINI GANGGUAN PENDENGARAN PADA BAYI BARU LAHIR
RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.4

PENGGUNAAN OAE
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS TANGGAL LAHIR KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi no rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi tanngal lahir pasien
Kolom 6 : Diisi jika bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan OAE
Kolom 7 : Diisi jika bayi baru lahir tidak dilakukan pemeriksaan OAE
Kolom 8 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : SURVEY KEPUASAN PASIEN


BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.5

INDIKATR SURVEY KEPUASAN PASIEN KETERANGAN


NO RUANGAN ∑ PASIEN DI RUANGAN
SANGAT BAIK BAIK CUKUP KURANG
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi nama ruangan yang dilakukan survey kepuasan pasien
Kolom 3 : Diisijumlah pasien di ruangan rawat inap
Kolom 4 : Diisi jika Indikator surve kepuasan pasien sangat baik
Kolom 5 : Diisi jika Indikator surve kepuasan pasien baik
Kolom 6 : Diisi jika Indikator surve kepuasan pasien cukup
Kolom 7 : Diisi jika Indikator surve kepuasan pasien kurang
Kolom 8 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : SURVEY KEPUASAN STAF


PERIODE : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.6

∑ JUMLAH INDIKATOR SURVEY KEPUASAN STAF


NO PERNYATAAN KETERANGAN
KARYAWAN SETUJU KURANG SETUJU TIDAK SETUJU
1 2 3 4 5 6 7
A HARAPAN
1. Budaya dan Nilai Organisasi
2. Peluang
3. Komunikasi
4. Kepemimpinan
5. Peluang
6. Aktifitas Kerja
7. Lingkungan kerja

B PERSEPSI

1. Budaya dan Nilai Organisasi


2. Peluang
3. Komunikasi
4. Kepemimpinan
5. Peluang
6. Aktifitas Kerja
7. Lingkungan kerja
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi jumlah seluruh karyawan yang memenuhi kriteria inklusidi kamus indikator kepuasan staf
Kolom 3 : Isi pernyataan di blangko kepuasan staf
Kolom 4 : Diisi jika staf / atau karyawan setuju dengan point pernyata yang tertera di blangko kepuasan staf
Kolom 5 : Diisi jika staf / atau karyawan kurang setuju dengan point pernyata yang tertera di blangko kepuasan staf
Kolom 6 : Diisi jika staf / atau karyawan tidak setuju dengan point pernyata yang tertera di blangko kepuasan staf
Kolom 8 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP


PERIODE : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.7.1
Pasien Mati
Pasien Hidup
Golongan Menurut
No. No.Daftar Menurut Jenis
No sebab Jenis Jumlah Kunjungan
DTD terperinci LKKelamin
PR LK PR
penyakit Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi jika No DTD dilakukan
Kolom 3 : Diisi jika No daftar terperinci
Kolom 4 : Diisi jika golongan sebab dilakukan
Kolom 5 : Diisi jumlah pasien hidup laki-laki yang di rawat inap
Kolom 6 : Diisi jumlah pasien hidup perempuan yang di rawat inap
Kolom 8 : Diisi jumlah pasien mati laki-laki yag di rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah pasien mati perempuan yang dirawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah kunjungan total pasien yang dirawat inap
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN


PERIODE : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.7.2
Pasien Mati
Pasien Hidup
Menurut
No. No.Daftar Menurut Jenis
No Golongan sebab penyakit Jenis Jumlah Kunjungan
DTD terperinci LKKelamin
PR LK PR
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi jika No DTD dilakukan
Kolom 3 : Diisi jika No daftar terperinci
Kolom 4 : Diisi jika golongan sebab dilakukan
Kolom 5 : Diisi jumlah pasien hidup laki-laki yang di rawat jalan
Kolom 6 : Diisi jumlah pasien hidup perempuan yang di rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah pasien mati laki-laki yag di rawat jalan
Kolom 9 : Diisi jumlah pasien mati perempuan yang dirawat jalan
Kolom 9 : Diisi jumlah kunjungan total pasien yang dirawat jalan
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KETEPATAN WAKTU PEMBAYARAN TAGIHAN (PIUTANG) PERUSAHAAN


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.8

Ketepatan waktu pembayaran


∑ Kunjungan tagihan
No Nama Perusahaan Keterangan
Ranap Rajal Tepat Tidak tepat
1 2 3 4 5 6 7

1 PT KAI
2 PT.TEL
3 PT. RECON
4 PT. MHP
5 BPJS

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Nama perusahaan yang dinilai
Kolom 3 : Diisi jumlah total kunjungan rawat inap
Kolom 4 : Diisi jumlah total kunjungan rawat jalan
Kolom 5 : Diisi jika piutang tagihan perusahaan dibayar dengan tepat waktu
Kolom 6 : Diisi jika piutang tagihan perusahaan dibayar dengan tidak tepat waktu
Kolom 7 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN APD


RUANGAN : TANGGAL : WAKTU :
NAMA PETUGAS : PROFESI :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.9

No. Kegiatan Cuci Sarung tangan Jubah/ Masker Penutup Sepatu


tangan
std v/x Steri v/x Bias v/x Celemek
std v/x std v/x std v/x
kepala std v/x
boots
1 2 3 4 l 5 6 a7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Perawatan umum ( Baris ke 1 )
1 Tanpa luka
§ Memandikan √ - √ - - - -
bedding
§ Reposisi √ - √ - - - -
2 Luka terbuka - - -
§ Memandikan / √ - √ K/P - - -
bedding
§ Reposisi √ - √ K/P - - -
3 Perawatan perianal √ - √ √ - - -
4 Perawatan mulut √ K/P √ √ √ K/P -
5 Pemeriksaan fisik √ - K/P - K/P - -
6 Penggantian balutan
§ Luka operasi √ √ - √ K/P K/P -
§ Luka decubitus √ √ - √ K/P - -
§ Cateter intravena √ - √ K/P K/P - -
Tindakan Khusus ( Baris ke 2)
7 Pasang cateter urine √ √ - K/P K/P - -
8 Ganti bag urine / √ - √ K/P K/P - -
ostomil
9 Pembilasan lambung √ - √ K/P K/P - -
10 Pasang NGT √ - √ - √ - -
11 Mengukur suhu axilia √ - K/P - - - -
12 Mengukur suhu rectal √ - √ - - - -
13 Klisma √ - √ K/P K/P - -
14 Memandikan jenazah √ - √ √ √ K/P √
Perawatan saluran nafas ( Baris ke 3 )
15 Tubbing ventilator √ - √ K/P √ K/P -
16 Suction √ - √ K/P √ K/P -
17 Mengganti plaster ETT √ - √ K/P √ K/P -
18 Perawatan ETT √ √ - K/P √ K/P -
19 Pemeriksaan fisik √ - K/P - - - -
dengan stethoscope
20 Resusitasi √ - √ √ √ - -
21 Airway management √ - √ √ - - -
Perawatan Vasculer ( Baris ke 4)
22 Pemasangan infus √ Lebi √ K/P K/P - -
h
baik
23 Pengambilan darah √ Lebi √ K/P K/P - -
vena h
baik
24 Punksi arteri √ Lebi √ K/P K/P - -
h
baik
25 Penyuntikan IM / IV / √ - √ - - - -
SC
26 Penggantian botol infus √ - - - - - -
27 Pelesapan dan √ - √ - - - -
penggantian selang
infus
28 Percikan darah / cairan √ - √ √ √ K/P K/P
tubuh
Tindakan Non Medis ( Baris ke 5 )
29 Membuang sampah √ - √ √ √ - √
medis
30 Penanganan alat tenun √ - √ √ √ K/P -
31 Membersihkan Ruangan √ - √ √ √ K/P
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KEPATUHAN PETUGAS MENJELASKAN MANFAAT PEMASANGAN GELANG


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.1

Manfaat Gelang Tanda Tangan


Indikator Mutu
No Tanggal Nama Pasien Nomer Rekam Medis Dijelaskan Tidak Petugas Pasien (a/b) x 100%
a b
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI


KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi jika manfaat gelang dijelaskan oleh petugas
Kolom 6 : Diisi jika manfaat gelang tidak dijelaskan oleh petugas
Kolom 7 : Diisi jika ada tanda tangan petugas
Kolom 8 : Diisi jika ada tanda tangan pasien
Kolom 9 : Persentasi indikator mutu

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL :KEPATUHAN DOKTER MENANDATANGAI LEMBAR KOMUNIKASI VIA TELEPHONE DI CPPT


RUANG :
BULAN :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.2

Tanda Tangan Dokter


Indikator Mutu
No Tanggal Nama Pasien Ada Tidak (a/b) x 100%
Ket
a b
1 2 3 4 5 6 7

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI


KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….) (……………………………………….)

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi jika ada tanda tangan dokter
Kolom 5 : Diisi jika tidak ada tanda tangan dokter
Kolom 6 : Persentasi indikator mutu
Kolom 7 : Diisi jika ada keterangan tambahan

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KEJADIAN KESALAHAN DISPENSING OBAT


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.3

Kesalahan Dispensing Obat ∑ Pasien dengan ∑ Seluruh Resep


Tanggal Salah Kesalahan Obat yang Indikator Mutu
No Tanggal Nama Pasien No RekMed Salah Obat Salah Dosis Salah Orang Dispensing Obat Masuk
Lahir Jumlah (a/b) x 100%
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak a b
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi tanggal lahir pasien
Kolom 5 : DIisi no rekam medis pasien
Kolom 6 : Diisi jika tejadi kesalahan obat
Kolom 7 : Diisi jika tidak terjadi kesalahan obat
Kolom 8 : Diisi jika tejadi kesalahan dosis
Kolom 9 : Diisi jika tidak terjadi kesalahan dosis
Kolom 10 : Diisi jika tejadi kesalahan orang
Kolom 11 : Diisi jika tidak terjadi kesalahan orang
Kolom 12 : Diisi jika tejadi kesalahan jumlah
Kolom 13 : Diisi jika tidak terjadi kesalahan jumlah
Kolom 14 : Diisi jumlah pasien dengan kesalahan baik salah obat, dosis, orang ataupun jumlah.
Kolom 15 : Diisi jumlah seluruh resep obat yang dilakukan pengambilan data
Kolom 16 : Diisi persentasi indikator mutu
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : KEPATUHAN DOKTER MELAKSANAKAN TIME OUT


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.4

Time Out
Indikator Mutu
No Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir No Rek Med Dilakukan Tidak
(a/b) x 100%
a b
1 2 3 4 5 6 7 8
MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal melakukan pengambilan data
Kolom 3 : Diisi nama pasien
Kolom 4 : Diisi tanggal lahir pasien
Kolom 5 : Diisi no rekam medis
Kolom 6 : Diisi jika time out dilakukan
Kolom 7 : Diisi jika time out tidak dilakukan
Kolom 8 : Diisi persentasi indikator mutu
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH

JUDUL : RESIKO TERJADINYA INFEKSI NOSOKOMIAL


RUANG :
BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.5

JUMLAH JUMLAH PEMAKAIAN ALAT JUMLAH KEJADIAN INFEKSI


TGL PASIEN IVL UC NGT OB OBT OK ISK FLEB IL DEK ILO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PRABUMULIH,
IPCLN KEPALA RUANGAN

( ) ( )
PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi jumlah pasien perhari
Kolom 3 : Diisi jika pasien memakai alat intra vena line/ infus
Kolom 4 : Diisi jika pasien memakai alat urinary chateter
Kolom 5 : Diisi jika pasien memakai alat Nasogastric tube
Kolom 6 : Diisi jika pasien dilakukan operasi bersih
Kolom 7 : Diisi jika pasien dilakukan operasi bersih tercemar
Kolom 8 : Diisi jika pasien dilakukan operasi kotor
Kolom 9 : Diisi jika terjadi infeksi nosokomial
Kolom 10 : Diisi jika terjadi flebitis / infeksi pemasangan infus
Kolom 11 : Diisi jika terjadi Infeksi luka dekubitus selama dalam perawatan
Kolom 12 : Diisi jika terjadi infeksi luka operasi

Jenis-Jenis Operasi

Operasi bersih adalah operasi terencana (bukan gawat darurat), luka terjahit dengan sempurna, tidak ada
peradangan pada tempat operasi, tidak melibatkan organ saluran nafas, saluran cerna, saluran kemih.
Operasi bersih terkontaminasi adalah operasi gawat darurat, yang membuka saluran nafas, saluran cerna,
saluran empedu, dan saluran kemih, kontaminasi tidak selalu terjadi.
Operasi terkontaminasi adalah luka terbuka tanpa nanah, ada peradangan pada tempat operasi, luka
fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptic, operasi saluran
kemih yang disertai infeksi saluran kemih, operasi saluran empedu yang disertai dengan infeksi saluran
empedu, luka tembus kurang dari 4 jam, luka terbuka yang cukup lama.
Operasi kotor terdapatnya mikroorganisme pada luka. Dan tentunya kemungkinan terjadinya infeksi pada
luka jenis ini akan semakin besar dengan adanya mikroorganisme tersebut. Missal luka bernanah, abses,
luka tembus lebih dari 4 jam.
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH
PMKP.26/IASKP.6/2016

JUDUL : KEJADIAN PASIEN JATUH SELAMA RAWAT INAP


RUANG :
BULAN :

Total Kejadian
No Tanggal Kejadian Jumlah Pasien Petugas Jaga Indikator Mutu
Nama Pasien Waktu Kejadian Jatuh
b a (a/b) x 100%
1 2 3 4 5 6 7 8

MENGETAHUI
PENGUMPUL DATA KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….) (……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal kejadian pasien jatuh
Kolom 3 : Diisi jumlah pasien yang dirawat inap
Kolom 4 : Diisi nama pasien yang mengalami resiko jatuh
Kolom 5 : Diisi waktu kejadian pasien jatuh
Kolom 6 : Diisi nama petugas jaga pada saat pasien jatuh
Kolom 7 : Diisi jumlah pasien yan mengalami resiko jatuh
Kolom 8 : Diisi persentasi indikator mutu
PMKP.25/IASKP.5
/2016