020-Formulir Identifikasi Bahaya Dan Penilaian Risiko - 2013
020-Formulir Identifikasi Bahaya Dan Penilaian Risiko - 2013
Satuan Kerja: No. Dokumen: Revisi ke: Tgl Berlaku: Halaman: dari
Bahaya Penting
Nomor Bahaya
Program (OTP)
View of Interested
Risiko
Operational and
Legal and Other
Technological
Requirement
Requirement
No Activitie(s) / Object Bahaya Existing Control Legal No. OTP
Probability
Awareness
Financial
Bussines
Severity
Control
Parties
Option
Total
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24
I
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
II
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
III
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
IV
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
F/005/020/R/00
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3
RSUP FATMAWATI
Satuan Kerja: No. Dokumen: Revisi ke: Tgl Berlaku: Halaman: dari
Bahaya Penting
Nomor Bahaya
Program (OTP)
View of Interested
Risiko
Operational and
Legal and Other
Technological
Requirement
Requirement
No Activitie(s) / Object Bahaya Existing Control Legal No. OTP
Probability
Awareness
Financial
Bussines
Severity
Control
Parties
Option
Total
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24
0 0
0 0
………………………………………….., ……….../……………/20……..
Satuan Kerja: No. Dokumen: Revisi ke: Tgl Berlaku: Halaman: dari
Bahaya Penting
Nomor Bahaya
Program (OTP)
View of Interested
Risiko
Operational and
Legal and Other
Technological
Requirement
Requirement
No Activitie(s) / Object Bahaya Existing Control Legal No. OTP
Probability
Awareness
Financial
Bussines
Severity
Control
Parties
Option
Total
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24
I
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
II
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
III
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
IV
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
………………………………………….., ……….../……………/20……..
2
RSUP FATMAWATI
Activitie(s) / Object
Nomor Bahaya
5
Bahaya
Risiko
No. Dokumen:
8
Existing Control
Severity
10
Probability
11
Control
Revisi ke:
Score
12
Awareness
13
Total
14
Bahaya Penting
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3
Tgl Berlaku:
15
Legal
Requirement
Technological
17
Option
18
Financial
Operational and
19
Bussines
Requirement
View of Interested
Halaman:
20
Parties
Evaluasi Bahaya Penting
Total
21
dari
Program (OTP)
F/005/020/R/00
24
No. OTP
KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3
Keterangan K3
Nilai Total Total = (Severity x Probability) - (Control x Awareness)
Pengendalian Bila nilai Total > 0 maka Bahaya dan Risiko harus dikendalikan dan dinilai kemungkinan munculnya OTP
Jika Total nilai lebih atau sama dengan 10 maka ditetapkan Tujuan, Sasaran & Program (OTP), atau
Penentuan OTP
Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of Interested Parties 5 maka ditetapkan OTP
No Nomer Urut
Activitie(s) / Object Object &/ aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri atas ; aktivitas, personil, mesin / peralatan,
Proses bahan
Proses / baku,
Aktifitas lingkungan
Utama dan -Sistem
di masing masing Dept
Aktifitas
R Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin
NR Non Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas poject, Corrective acction
Operasional
N Aspek Lingkungan ataupun Bahaya terhadap K3 yang timbulkan dalam suatu Kodisi pengoperasian yang Normal
Ab Terjadi suatu Bahaya K3 dari kondisi yang tidak semestinya dari suatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga mencakup
suatu aktivitas awal (pengawalan / star up)
Ac Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 akibat adanya kecelakaan lingkungan atau kcelakaan kerja
E Terjadinya suatu kondisi darurat, seperti Kebakaran; Gempa; Banjir; Tumpahan atau Kecelakaan Kerja
Bahaya/ Aspek Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku /lingkungan / sistem yang sedang
diidentifikasi baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan
Resiko / Dampak
A Cedera ringan sampai dengan berat
B Penurunan Kesehatan
C Dissability / Cacat tetap
D Fatality / kematian
F Menjadi issue K3 di area lokal
G
Keparahan
1 Dapat ditanggulangi dg P3K (umumnya krn cedera ringan) atau Penanggulangan < 5 jt
2 Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain
(akibat cedera ringan s.d. sedang / pingsan / penurunan
kesehatan sesaat) dan tidak menyebabkan loss time accident
atau kerugian 5 jt - < 50 jt
Keterangan K3
Kemungkinan
4 Sering terjadi.
Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir tidak pernah terjadi insiden (accident).
Terjadi pada aktifitas rutin disebabkan karena belum adanya
program &/ training &/ perawatan
Kontrol
1 Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk meminimalkan risiko
2 Pengendalian yg sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial
- Penyedian APD
- Visual management
3 Sudah ada upaya untuk meminimalkan risiko, mencakup ;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll) /&
- Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan &/
- Pembuatan prosedur,
- Tetapi belum ada konsistensi pengendalian & maintenance
4 Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam meminimalkan
resiko, mencakup ;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
- Kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan sudah dilakukan
- Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin konsistensi kontrol
atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-engineering
KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3
Keterangan K3
- Dilakukan monitoring teradap aktivitas tersebut
KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3
Keterangan K3
Kepedulian
1 Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait.
- Karyawan belum mengerti bahaya & risiko K3 yang dapat terjadi
Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi kemungkinan &/ keparahan dampak
Existing Kontrol lingkungan serta risiko K3
5 Belum dipenuhi
3 Dalam proses Pemenuhan
1 Sudah dipenuhi
0 Tidak ada peraturan yg relevan
Financial
5 Jika tersedia dalam anggaran kini / low cost
3 Bisa disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost
1 Tidak bisa disediakan , High cost ( tidak perlu )
Interested Parties
5 Merupakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )
3 Merupakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )
1 Tidak Ada Isu
Technical Option
5 Jika ada dan bisa diterapkan
3 Ada dan Sulit diterapkan
1 Tidak Ada
Bussiness Requirement
5 Ada Kebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Business spesific
3 Program Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu dll )
KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3
Keterangan K3
1 Tidak ada kebutuhan khusus
Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of Interested Parties 5 maka ditetapkan OTP