KUESIONER WAWASAN TENTANG KANKER PAYUDARA

DAN PERILAKU DETEKSI DINI

IDENTITAS
Nama :
Alamat :
RT / RW
Usia :
TB / BB : cm, kg
Status Pernikahan : Menikah / Tidak Menikah, ke …….
Usia Menstruasi Pertama:
Jumlah kehamilan :
Jumlah anak :
Lama menyusui :
Riwayat keluarga dengan tumor :
Penggunaan kontrasepsi :
o Suntik 1 bulan, sejak …
o Suntik 3 bulan, sejak …
o Pil, sejak …
o Implan / Susuk, sejak …
o AKDR / Spiral, sejak …
Status Menopause : Sudah / Belum, jika sudah usia …

KUESIONER WAWASAN TENTANG KANKER PAYUDARA

DAN PERILAKU DETEKSI DINI
Berikan tanda  pada kolom ‘Benar’ atau ‘Salah’ sesuai jawaban anda.

No. BENAR SALAH

1. Perubahan posisi puting ke arah atas atau ke bawah adalah salah
satu gejala dari kanker payudara
2. Puting yang tertarik ke dalam adalah salah satu gejala dari kanker
payudara
3. Nyeri di salah satu payudara atau ketiak adalah salah satu gejala
dari kanker payudara
4. Adanya cekungan atau tampilan seperti kulit jeruk di kulit
payudara adalah salah satu gejala dari kanker payudara
5. Keluarnya cairan atau darah dari putting di luar masa menyusui
adalah salah satu gejala dari kanker payudara
6. Adanya benjolan di payudara adalah salah satu gejala dari kanker
payudara
7. Adanya lecet / kemerahan di putting adalah salah satu gejala dari
kanker payudara
8. Kemerahan di kulit payudara adalah salah satu gejala dari kanker
payudara
9. Adanya benjolan di ketiak adalah salah satu gejala dari kanker
payudara
10. Perubahan ukuran payudara atau puting adalah salah satu gejala
dari kanker payudara
11. Perubahan bentuk payudara atau puting adalah salah satu gejala
dari kanker payudara
12. Wanita usia diatas 50 tahun adalah faktor resiko dari kanker
payudara
13. Memiliki riwayat kanker dalam keluarga adalah faktor resiko dari
kanker payudara
14. Memiliki riwayat penyakit / benjolan pada payudara sebelumnya
adalah faktor resiko dari kanker payudara
15. Usia haid pertama dibawah 12 tahun adalah faktor resiko dari
kanker payudara
16. Usia menopause diatas 55 tahun adalah faktor resiko dari kanker
payudara
17. Wanita yang menikah namun tidak mempunyai anak adalah faktor
resiko dari kanker payudara
18. Melahirkan anak pertama pada usia diatas 30 tahun adalah faktor
resiko dari kanker payudara
19. Tidak pernah menyusui dengan ASI baik secara langsung maupun
melalui pompa ASI adalah faktor resiko dari kanker payudara
20. Menggunakan kontrasepsi pil / suntik / susuk dalam waktu yang
cukup lama adalah faktor resiko dari kanker payudara
21. Berat badan berlebih (obesitas) adalah faktor resiko dari kanker
payudara
22. Konsumsi alkohol setiap hari adalah faktor resiko dari kanker
payudara
23. Seberapa sering anda memeriksa payudara anda?
 Jarang atau tidak pernah
  Setidaknya 1x setiap 6 bulan
 Setidaknya 1x setiap bulan
 Setidaknya 1x setiap minggu
24. Apakah anda sudah pernah mendengar/mengetahui mengenai
pemeriksaan payudara sendiri?
 Sudah
 Belum
25. Apakah anda sudah pernah mendengar/mengetahui mengenai
pemeriksaan mammografi?
 Sudah
 Belum
26. Pemeriksaan payudara sendiri dilakukan satu bulan sekali setelah
7-10 hari setelah hari pertama haid.
 Benar
 Salah