SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Status : Ketua Team Mediasi Pemilik Barang

Bertindak untuk dan atas nama Team Mediasi Pemilik Barang, sesuai PRA /MOA (Memorandum Of
Agreement) / PERJANJIAN JUAL BELI PEDANG SAMURAI JENIS : King Roll Tombol …. Warna Gold
pada tanggal .…. Januari 2018 dan SURAT PERNYATAAN KOMITMEN FEE PRA /MOA (Memorandum
Of Agreement) / PERJANJIAN JUAL BELI PEDANG SAMURAI JENIS KING ROLL TOMBOL …. Warna
GOLD, pada tanggal ….. Januari 2018 terlampir, dengan ini menyatakan SEPAKAT dan BERSEDIA
untuk membagi rata Fee yang diterima sebesar 25 % x Rp. .....000.000.000.000,- =
Rp. ...........................................................,- ( Terbilang ; ....................................Rupiah ) dan uang
bonus Rp.5.000.000.000,- ) sesuai dengan skim terlampir dengan nama-nama tersebut dibawah
ini:

1. Nama : …………………………
No. KTP : .....................................
Sejumlah : Rp. ……………………………………..
Terbilang: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. )
No Rekening : ……………………………., Bank …………………..

2. Nama : …………………………
No. KTP : .....................................
Sejumlah : Rp. ……………………………………..
Terbilang: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. )
No Rekening : ……………………………., Bank …………………..

3. Nama : …………………………
No. KTP : .....................................
Sejumlah : Rp. ……………………………………..
Terbilang: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. )
No Rekening : ……………………………., Bank …………………..

4. Nama : …………………………
No. KTP : .....................................
Sejumlah : Rp. ……………………………………..
Terbilang: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. )
No Rekening : ……………………………., Bank …………………..

5. Nama : …………………………
No. KTP : .....................................
Sejumlah : Rp. ……………………………………..
Terbilang: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. )
No Rekening : ……………………………., Bank …………………..
Dengan ketentuan bahwa :

1. SUKSES FEE tersebut akan saya berikan langsung secara cash atau transfer ke rekening bank
yang ditunjuk atas nama tersebut diatas bersamaan SUKSES FEE yang saya terima dari
..................................... dinomor rekening : .........................................Bank ……………………
atas nama saya hingga selesainya pembayaran yang dimaksud.
2. SPB ASLI ini sifatnya TETAP BERLAKU EFEKTIF dan TIDAK DAPAT DIBATALKAN dengan
alasan apapun juga sampai terlaksana transaksi dimaksud seluruhnya selesai dilakukan
sesuai dengan PRA /MOA (Memorandum Of Agreement) SURAT PERJANJIAN JUAL BELI
PEDANG SAMURAI JENIS : Hand Roll Tombol 5 Warna Hitam, pada tanggal ….
Januari 2018 dan SURAT PERNYATAAN KOMITMEN FEEPRA /MOA (Memorandum Of
Agreement) SURAT PERJANJIAN JUAL BELI PEDANG SAMURAI JENIS KING
ROLL TOMBOL ….. Warna GOLD,pada tanggal ….. Januari 2018 yang terlampir, terkecuali
transaksi yang dimaksud tidak terlaksana dengan alasan yang kuat, maka Surat Pernyataan
Bersama ini dinyatakan gugur / batal dengan sendirinya.

Demikian Surat pernyataan Bersama ( SPB ) ini dibuat dengan sadar, tanpa tekanan atau paksaan
dari pihak manapun dan ditanda tangani diatas materai cukup serta dapat diparetanggung
jawabkan kebenarananya serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …..Januari 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Materai
Rp.6.000,-

__________________ _________________ ____________________

Kordinator Team

__________________ ________________

_________________