Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT DEWI SARTIKA

J l. Kapten P. Tendean No. 118 Baruga Telp. (0401) 3194493 Kendari

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBIAYAI PENDIDIKAN MAHASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
___________________________________Tel. ______________________________

Selaku penanggung biaya pendidikan calon mahasiswa:

Nama calon mahasiswa: _____________________________________________________________________


Tempat/Tanggal lahir : _____________________________________________________________________
Tempat Kerja : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
_______________________________________Tel ___________________________
Hubungan dengan
calon mahasiswa :
Orang tua/Wali : ________________________________________________________

Menyatakan sanggup membayar biaya pendidikan mahasiswa Universitas Indonesia dari semester pertama
hingga semester terakhir, apabila calon mahasiswa tersebut diterima melalui Jalur Kerja Sama Daerah dan
Industri (KSDI) Universitas Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila tidak sanggup membiayai
pendidikan calon mahasiswa tersebut, yang bersangkutan akan dikeluarkan dari Universitas Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan bertanggung jawab.

Anda mungkin juga menyukai