Anda di halaman 1dari 15

A.

PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang
hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami
1
ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Spesies plasmodium pada
manusia adalah, Plasmodium falciparum, P. Vivax, P. Ovale, dan P. Malariae. Jenis
Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P. Vivax,
sedangkan P. Malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara lain : Lampung,
Nusa Tenggara Timur, dan Papua.
Insidens Malaria di Indonesia menurut survei Kesehatan Rumah Tangga tahun
2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya.
Diperkirakan 35 persen penduduk Indonesia tinggal di daerah yang berisiko tertular
Malaria. Dari 484 kabupaten/kota yang ada di Indonesia. 338 kabupaten/kota
merupakan wilayah endemis malaria.1
Di Jawa Bali, masih terjadi fluktuasi dari angka kesakitan Malaria yang diukur
dengan Annual Parasite Incidence (API) yaitu 0,95 persen pada tahun 2005, meningkat
menjadi 0,19 persen pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,16 persen pada tahun
2007. Namun angka ini didapat dari laporan rutin, masih banyak kasus malaria yang
belum terdiagnosa. Hal ini tampak dari sering terjadinya kejadian luar biasa (KLB)
malaria. 1
Jumlah penderita positif malaria di luar jawa Bali diukur dengan Annual
Malaria Insidense (AMI) menurun dari 24,75 persen pada tahun 2005 menjadi 23,98
persen pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,2 persen pada tahun 2007. 1
Badan Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan tiga juta orang meninggal setiap
tahunnya karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta penderita malaria
dan 280 juta orang sebagai “carrier”.

Malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin, tidak
terkecuali wanita hamil dan menyusui merupakan golongan yang rentan. Malaria pada
wanita hamil dan menyusui dapat disebabkan oleh keempat spesies plasmodium, tetapi

1
plasmodium Falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak
paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan janinnya. 3
Di daerah endemi malaria wanita hamil dan menyusui lebih mudah terinfeksi
parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil dan menyusui. Kemudahan infeksi itu
terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan dan menyusui, akibatnya
dapat terjadi peningkatan prevalensi densitas parasit malaria berat.4
Laporan dari berbagai negara menunjukkan insidens malaria pada wanita hamil
umumnya cukup tinggi, dari El vador 55,75 persen yaitu 63 kasus dari 113 wanita
hamil; dari berbagai tempat bervariasi antara 2 – 76 persen.4
Faktor risiko malaria dipengaruhi oleh faktor usia, jenis kelamin, keadaan imun
seseorang. Seseorang yang mengalami penurunan sistem imun seperti pada ibu hamil
dan menyusui sangat rentan untuk terinfeksi malaria. Selain itu faktor lingkungan juga
sangat mempengaruhi. Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) nyamuk anopheles
betina di dalam memilih tempat beristirahat sangat dipengaruhi oleh faktor faktor yaitu
suhu, kelembaban, sinar matahari, angin, predator, tersedianya sumber makanan, dan
kedekatan dengan tempat perindukan.
Etiologi Malaria adalah infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium yang
ditularkan dari satu manusia ke manusia yang lain melalui vektor nyamuk anopheles
betina. Parasit plasmodium memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya yaitu
manusia dan nyamuk anopheles betina. Siklus pada manusia dimulai dengan pada waktu
nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang ada di dalam
kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang ½ jam.
Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati.
Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 – 30.000 merozoit
hati (tergantung spesiesnya).

Siklus ini disebut siklus ekso – eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang
2 minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung
berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut
hipnozoit. Hipnozoit tersebut tinggal di dalam sel hati selama berbulan – bulan sampai
bertahun – tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif
sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).

2
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran
darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut
berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon ( 8 – 30 merozoit ) tergantung
spesiesnya. Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit
yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah
merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah 2 – 3 siklus skizogoni darah,
sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual
( gametosit jantan dan betina ).
Siklus hidup pada nyamuk anopheles betina dimulai ketika nyamuk anopheles
betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet
jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi
ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung
nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini
bersifat infektif dan siap ditularkan kepada manusia.
Manifestasi klinis dari malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat
disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal pegal, malaise yaitu
rasa tidak enak pada tubuh. Penyakit malaria bersifat khas karena diawali dengan gejala
demam yang timbul secara berkala yaitu setiap dua atau tiga hari, dan diantara demam
diselingi masa tidak sakit. Pada malaria yang disebabkan oleh plasmodium falciparum
demam timbul setiap hari.

Diagnosis pasti Malaria ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sediaan darah


secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat (RDT – Rapid Diagnostik Test).
Pendekatan diagnostik malaria tropika berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium. Pada anamnesis sangat penting diperhatikan adanya keluhan
utama demam, menggigil, berkeringat, dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,
diare dan nyeri otot atau pegal – pegal, malaise yaitu rasa tidak enak pada tubuh.
Adanya riwayat berkunjung dan bermalam 1 – 4 minggu yang lalu ke daerah endemik
malaria, riwayat tinggal di daerah endemik malaria, riwayat sakit malaria, riwayat
minum obat malaria satu bulan terakhir, riwayat mendapat transfusi darah.

3
Penatalaksanaan malaria adalah pengobatan malaria, umumnya mengacu pada
rekomendasi WHO. Di Indonesia, saat ini selain tersedia obat antimalaria standar
(klorokuin, kina, primakuin dan sulfadoksin-pirimetamin) juga tersedia obat antimalaria
golongan artemisin. Sementara menurut Depkes (2007), obat antimalaria dapat dibagi
berdasarkan cara kerja selektifnya pada fase yang berbeda dari siklus hidup parasit.
Obat yang bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit) sehingga tida terbentuk
skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritro sit disebut skizontosida darah
(klorokuin, kuinin dan meflokuin). Obat yang bekerja pada parasit stadium pre-
eritrositer (skizon yang baru memasuki jaringan hati) sehingga dapat mencegah parasit
menyerang eritro sit disebut skizontosida jaringan (pirimetamin dan primakuin). Obat
yang dapat membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisi ke
nyamuk dihambat disebut gametosida (klorokuin, kina dan primakuin). Obat yang dapat
menghambat perkembangan gameto sit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap
darah manusia sehingga rantai penularan putus disebut sporontosida (primakuin dan
proguanil). Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan
membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan
pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kllnis dan parasitologik serta
memutuskan rantai penularan (Depkes RI, 2008).
Berikut ini akan dibahas sebuah kasus pada seorang laki-laki yang dirawat di
bagian Interna BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dengan AP eksaserbasi akut.

B. KASUS

Seorang pasien Ny. OS, umur 43 tahun, suku Minahasa, alamat Teling, status
menikah, agama Kristen Protestan, pekerjaan ibu rumah tangga dirawat di BLU RSUP
Prof. dr. R.D. Kandou di Irina D pada tanggal 3 Januari 2014.
Pada anamnesis didapatkan keluhan utama demam yang sudah dirasakan oleh
pasien sejak 4 hari yang lalu. Demam bersifat terus menerus dan tidak hilang timbul.
Demam disertai menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual, dan muntah. Muntah berisi
sisa makanan dengan volume ½ gelas aqua dengan frekuensi 3 kali/hari Batuk tidak ada,
sesak tidak ada, nyeri retroorbita tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil biasa.

4
Penderita memiliki riwayat menderita malaria tertiana pada tahun 2009. Riwayat
penyakit paru, hati, ginjal, kencing manis, kolesterol, dan hipertensi disangkal oleh
pasien . Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga. Penderita tidak merokok
dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, tinggi badan 169 cm, berat badan 80 kg, indeks massa tubuh
28,01 kg/m2, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 94 kali per menit, respirasi 22 kali per
menit, suhu aksila 39°C. Pada pemeriksaan kepala rambut tidak rontok, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik. Lidah tidak kotor, tonsil tidak membesar dan tidak
terdapat peradangan pada tenggorokan. Trakea letak di tengah, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tekanan vena jugularis 5 + 0 cm H 2O, dan tidak ada distensi
vena-vena leher. Pada pemeriksaan dada tampak simetris saat statis maupun dinamis,
stem fremitus kiri sama dengan kanan, sonor pada kiri dan kanan, batas paru hati pada
linea midklavikularis kanan sela iga VI, suara pernapasan vesikuler, serta tidak ada
ronki dan wheezing. Pada pemeriksaan jantung, iktus kordis tidak tampak dan tidak
teraba, batas kiri jantung pada 3 cm lateral dari linea midklavikularis kiri sela iga V,
batas kanan jantung pada 1 cm lateral dari linea sternalis kanan sela iga IV.
Suara jantung I dan II normal, reguler, bising tidak ada, gallop tidak ada. Pada
pemeriksaan abdomen cembung, lemas, turgor kulit kembali cepat, tidak ada nyeri tekan
pada daerah epigastrium, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, tidak ada pekak
berpindah dan bising usus normal. Pemeriksaan pada kedua kaki tidak terdapat edema
dan kedua kaki teraba hangat.
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Januari 2015 di poliklinik penyakit
dalam, leukosit 5000/mm3, eritrosit 2,77 106/mm3, Hb 11 g/dL, hematokrit 30,5%, MCV
89,4, MCH 32,3, MCHC 36,1 trombosit 370.000/mm 3, GDP 76 mg/dL, GDS 104
mg/dL, protein total 2,5 g/dL, kreatinin 2,0 mg/dL, ureum 12 mg/dL, albumin 2,1 g/dL,
globulin, 1,3 g/dL, SGOT 32 U/L, SGPT 54 U/L, , natrium 139 mmol/L, kalium 3,3
mmol/L, klorida 108 mmol/L. Pada pemeriksaan malaria didapatkan plasmodium
falciparum (++) dan gamet (+).
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut
pasien didiagnosis dengan malaria tropika. Pasien diterapi dengan infus NaCl 0,9 %

5
14 tetes per menit, dihidroartemisin 40 mg / piperaquine neophosphate 320 mg ( 1 x 3
tablet ) , dan primakuin 0,25 mg 1 x 3 tablet. Pasien diedukasi untuk tidak menyusui
selama 1 minggu setelah mengkonsumsi obat anti malaria. Penderita direncanakan
untuk dilakukan pemeriksaan darah lengkap, natrium, kalium, klorida, ureum, kreatinin,
SGOT, SGPT, protein total, albumin, globulin, dan urinalisis lengkap.
Pada hari kedua perawatan, keluhan demam yang dirasakan oleh pasien sejak 4
hari yang lalu mulai berkurang . Demam disertai menggigil, berkeringat, sakit kepala,
mual, dan muntah mulai berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum
tampak sakit ringan dengan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 84x/m, respirasi 22x/m, suhu aksila 36,3 0 C. Pada pemeriksaan kepala tidak
ditemukan konjungtiva anemis dan sklera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen
cembung, lemas, turgor kulit kembali cepat, tidak ada nyeri tekan pada daerah
epigastrium, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, tidak ada pekak berpindah dan bising
usus normal.
Pemeriksaan pada kedua kaki tidak terdapat edema dan kedua kaki teraba hangat.
Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 8500/mm3, eritrosit 2,40
106/mm3, Hb 9,4 g/dL, hematokrit 30,2%, trombosit 349.000/mm 3, protein total 2,5
g/dL, kreatinin 1,2 mg/dL, ureum 11 mg/dL, SGOT 15 U/L, SGPT 22 U/L. Pada
urinalisis didapatkan, warna kuning muda, kekeruhan jernih, epitel negatif, silinder (-),
eritrosit 1-2/lpb, berat jenis 1,02, pH 5, leukosit negatif, nitrit negatif, protein negatif,
glukosa normal, keton negatif, urobilinogen normal, bilirubin negatif. Pasien
didiagnosis dengan malaria tropika.Terapi dilanjutkan.
Pada hari ketiga perawatan, keluhan demam yang dirasakan oleh pasien sejak 4
hari yang lalu sudah tidak ada. Demam disertai menggigil, berkeringat, sakit kepala,
mual muntah mulai berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umumn
tampak sakit ringan dengan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 80x/m, respirasi 22x/m, suhu aksila 36,730 C. Pada pemeriksaan kepala tidak
ditemukan konjuntiva anemis dan sclera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen cembung,
lemas, turgor kulit kembali cepat, tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium, hati
tidak teraba, limpa tidak teraba, tidak ada pekak berpindah dan bising usus normal.

6
Pemeriksaan pada kedua kaki tidak terdapat edema dan kedua kaki teraba hangat.
Pasien didiagnosis dengan malaria tropika. Terapi dilanjutkan.
Pada hari keempat, keluhan demam yang dirasakan oleh pasien sejak 4 hari yang
lalu sudah tidak ada. Demam disertai menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual muntah
mulai berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umumn tampak sakit
ringan dengan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/m,
respirasi 24x/m, suhu aksila 36,730 C. Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan
konjuntiva anemis dan sclera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen cembung, lemas,
turgor kulit kembali cepat, tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium, hati tidak
teraba, limpa tidak teraba, tidak ada pekak berpindah dan bising usus normal.
Pemeriksaan pada kedua kaki tidak terdapat edema dan kedua kaki teraba hangat..
Pasien didiagnosis dengan malaria tropika. Pasien direncanakan untuk pulang dan
menjalani rawat jalan.
Pada hari kelima, keluhan demam yang dirasakan oleh pasien sejak 4 hari yang
lalu sudah tidak ada. Demam disertai menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual muntah
mulai berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit ringan
dengan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/m, respirasi
22x/m, suhu aksila 36,730 C. Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan konjuntiva
anemis dan sclera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen cembung, lemas, turgor kulit
kembali cepat, tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium, hati tidak teraba, limpa
tidak teraba, tidak ada pekak berpindah dan bising usus normal. Pemeriksaan pada
kedua kaki tidak terdapat edema dan kedua kaki teraba hangat. Pasien didiagnosis
dengan malaria tropika. Pasien dipulangkan dan menjalani rawat jalan. Kontrol rawat
jalan di poliklinik RS. Kandou.

PEMBAHASAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang
hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami
1
ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Spesies plasmodium pada
manusia adalah, Plasmodium falciparum, P. Vivax, P. Ovale, dan P. Malariae. Jenis
Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P. Vivax,

7
sedangkan P. Malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara lain : Lampung,
Nusa Tenggara Timur, dan Papua.
Insidens Malaria di Indonesia menurut survei Kesehatan Rumah Tangga tahun
2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya.
Diperkirakan 35 persen penduduk Indonesia tinggal di daerah yang berisiko tertular
Malaria. Dari 484 kabupaten/kota yang ada di Indonesia. 338 kabupaten/kota
merupakan wilayah endemis malaria.1
Di Jawa Bali, masih terjadi fluktuasi dari angka kesakitan Malaria yang diukur
dengan Annual Parasite Incidence (API) yaitu 0,95 persen pada tahun 2005, meningkat
menjadi 0,19 persen pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,16 persen pada tahun
2007. Namun angka ini didapat dari laporan rutin, masih banyak kasus malaria yang
belum terdiagnosa. Hal ini tampak dari sering terjadinya kejadian luar biasa (KLB)
malaria. 1
Jumlah penderita positif malaria di luar jawa Bali diukur dengan Annual
Malaria Insidense (AMI) menurun dari 24,75 persen pada tahun 2005 menjadi 23,98
persen pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,2 persen pada tahun 2007. 1
Badan Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan tiga juta orang meninggal setiap
tahunnya karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta penderita malaria
dan 280 juta orang sebagai “carrier”.
Malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin, tidak
terkecuali wanita hamil dan menyusui merupakan golongan yang rentan. Malaria pada
wanita hamil dan menyusui dapat disebabkan oleh keempat spesies plasmodium, tetapi
plasmodium Falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak
paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan janinnya.3
Kejadian infeksi malaria di Sulawesi Utara sampai saat ini masih cukup tinggi,
sekitar 9% kasus rawat inap di rumah sakit. Oleh karena itu, wanita hamil memerlukan
perhatian khusus ketika mengalami infeksi malaria selama periode kehamilan,
persalinan maupun nifas. Pasien pada kasus ini sedang dalam periode masa nifas.
Di daerah endemi malaria wanita hamil dan menyusui lebih mudah terinfeksi
parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil dan menyusui. Kemudahan infeksi itu
terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan dan menyusui, akibatnya
dapat terjadi peningkatan prevalensi densitas parasit malaria berat.4

8
Laporan dari berbagai negara menunjukkan insidens malaria pada wanita hamil
umumnya cukup tinggi, dari El vador 55,75 persen yaitu 63 kasus dari 113 wanita
hamil; dari berbagai tempat bervariasi antara 2 – 76 persen.4
Kehamilan akan memperberat penyakit malaria yang diderita, sebaliknya
malaria akan berpengaruh pada kehamilan dan menyebabkan penyulit, baik terhadap ibu
maupun janin yang dikandungnya. Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan
ibu dan janin yang dikandungnya, karena infeksi ini dapat meningkatkan kejadian
morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Ibu yang menderita malaria dapat
mengalami anemia, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal, bahkan dapat
menyebabkan kematian.
Faktor risiko malaria dipengaruhi oleh faktor usia, jenis kelamin, keadaan imun
seseorang. Seseorang yang mengalami penurunan sistem imun seperti pada ibu hamil
dan menyusui sangat rentan untuk terinfeksi malaria. Selain itu faktor lingkungan juga
sangat mempengaruhi. Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) nyamuk anopheles
betina di dalam memilih tempat beristirahat sangat dipengaruhi oleh faktor faktor yaitu
suhu, kelembaban, sinar matahari, angin, predator, tersedianya sumber makanan, dan
kedekatan dengan tempat perindukan. Pada kasus ini, faktor resiko yang diduga
berperan dalam timbulnya penyakit ini yaitu, pasien , usia 43 tahun, mulai menunjukkan
gejala klinis malaria sejak masa kehamilan.
Infeksi malaria pada manusia umumnya disebabkan oleh spesies Plasmodium
falciparum (40-60%) dan lebih dari 95% kematian malaria juga disebabkan oleh spesies
tersebut. Penularan infeksi pada manusia disebabkan oleh gigitan nyamuk anopheles
spesies betina dan akan memberikan gejala klinis sekitar 2 minggu setelah terpapar
parasit tersebut. Plasmodium falciparum merupakan salah satu jenis organisme
penyebab malaria yang paling berbahaya. Hal tersebut dikarenakan spesies ini banyak
menyebabkan angka kesakitan dan kematian pada manusia. Pada kasus ini, didapatkan
plasmodium falciparum (++) dan gamet (+).
Terdapat 3 stadium parasit yang berpotensi invasif, yaitu sporozoit, merozoit dan
ookinete. Sporozoit malaria dilepaskan ke dalam darah manusia melalui gigitan nyamuk
terinfeksi, biasanya kurang dari 1000 sporozoit. Sporozoit beredar dalam sirkulasi
dalam waktu yang singkat. Sebagian mencapai hati, sebagian lain disaring keluar.

9
Dalam beberapa menit kemudian sporozoit yang mencapai hati akan melekat dan
menyerang sel hati melalui pengikatan reseptor hepatosit untuk protein trombospondin
dan serum properdin. Sebagian sporozoit dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian besar
masuk sel parenkim hati dan memperbanyak diri secara aseksual (proses skizogoni
eksoeritrositer), dapat menjadi sebanyak 30000 merozoit. Dalam 40-48 jam merozoit
dapat ditemukan dalam sel hati (fase praeritrositik/eksoeritrositer). Tiga hari kemudian
bentuk intrahepatik ini dapat atau tidak berdiferensiasi ke dalam bentuk skizon atau
hipnozoit tergantung pada spesies plasmodium, hal inilah yang akan menyebabkan
relaps, atau tidaknya infeksi malaria.
Setelah 6-16 hari terinfeksi, sel hati yang mengandung skizon jaringan pecah
dan merozoit yang masuk sirkulasi darah mengalami proses skizogoni eritrositer (fase
intraeritrositer). Pada infeksi P.Falciparum dan P. Malariae, skizon jaringan pecah semua
dalam waktu hampir bersamaan dan tidak menetap dalam hati.
Di dalam sel darah merah (fase eritrositik/intraeritrositer) parasit akan
berkembang biak sehingga menimbulkan kerusakan sel darah merah dan mengalami
lisis sehingga dapat menyebabkan anemia. Anemia yang terjadi menimbulkan anoksia
pada jaringan dan menimbulkan berbagai kelainan organ. Selain itu, semam yang tinggi
juga akan semakin mengganggu sirkulasi pada ginjal, kongesti sentrilobular dan
degenerasi hati.
Parasit malaria P. Falciparum mengalami 3 perubahan morfologik selama 48 jam
siklus eritrositer, yaitu sporozoit-tropozoit-skizon. Pada ibu hamil, eritrosit berparasit
terjadi pada sisi maternal dalam sirkulasi dan pada intervili plasenta terdapat banyak
eritrosit yang berisi parasit dan monosit. Jika villi plasenta dan sinus venosus
mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, aliran darah akan
berkurang dan hal ini diduga dapat menyebabkan abourtus, lahir prematur, lahir mati
ataupun berat badan lahir rendah.
Parasit plasmodium memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya yaitu
manusia dan nyamuk anopheles betina. Siklus pada manusia dimulai dengan pada waktu
nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang ada di dalam
kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang ½ jam.
Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati.

10
Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 – 30.000 merozoit
hati (tergantung spesiesnya).
Siklus ini disebut siklus ekso – eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang
2 minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung
berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut
hipnozoit. Hipnozoit tersebut tinggal di dalam sel hati selama berbulan – bulan sampai
bertahun – tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif
sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran
darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut
berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon ( 8 – 30 merozoit ) tergantung
spesiesnya. Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit
yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah
merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah 2 – 3 siklus skizogoni darah,
sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual
( gametosit jantan dan betina ).
Siklus hidup pada nyamuk anopheles betina dimulai ketika nyamuk anopheles
betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet
jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi
ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung
nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini
bersifat infektif dan siap ditularkan kepada manusia.
Secara umum kekebalan terhadap parasit malaria dibagi dalam 2 golongan, yaitu
kekebalan alamiah yang sudah ada sejak lahir dan terjadi tanpa kontak dengan parasit
malaria sebelumnya dan kekebalan didapat yang diperoleh setelah kontak dengan
parasit malaria, yang bersifat humoral atau selular. Kekebalan selular dihasilkan oleh
limfosit T makrofag yang dapat membunuh parasit malaria dalam sel darah.
Respons imun yang spesifik terdiri dari imunitas seluler yang dilaksanakan oleh
limfosit T dan imunitas humoral yang dilaksanakan oleh limfosit B. Limfosit T
dibedakan menjadi limfosit T helper (CD4+) dan sitotoksik (CD8+) sedangkan
berdasarkan sitokin yang dihasilkannya dibedakan menjadi subset Th-1 ( menghasilkan
IFN-ɤ dan TNF-α) dan subset Th-2 ( menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10). Sitokin

11
tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral. CD4+ berfungsi sebagai regulator
dengan membantu produksi antibodi dan aktivasi fagosit-fagosit lain sedangkan CD8+
berperan sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan menghambat
perkembangan parasit dengan menghasilkan IFN-ɤ.
Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan denga reseptor limfosit B yang
berperan sebagai sel penyaji antigen kepada sel limfosit T dalam hal ini CD4+.
Selanjutnya sel T akan berdiferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 akan
menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B. Ig tersebut
juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1 menghasilkan IFN-ɤ
dan TNF-α yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti makrofag dan
monosit serta sel NK.
Wanita hamil memiliki kemungkinan terserang malaria falcifarum lebih sering
dan lebih berat dibandingkan wanita tidak hamil. Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi
parasit banyak ditemukan dalam plasenta sehingga diduga respons imun terhadap
parasit di bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan dengan supresi
sistem imun baik humoral maupun selular selama kehamilan yang dihubungkan dengan
adanya fetus sebagai benda asing di dalam tubuh ibu.
Supresi sistem imun selama kehamilan dihubungkan dengan keadaan hormonal.
Konsentrasi hormon progresteron yang meningkat selaman kehamilan berefek
menghambat aktivasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain itu, efek
imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respons imun.
Jadi sebenarnya efek klinis malaria pada ibu hamil lebih bergantung pada tingkat
kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu. Kekebalan terhadap malaria lebih banyak
ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat asal wanit hamil atau tempat
tinggalnya, yang dibagi menjadi 2 golongan besar:
1. Transmisi stabil atau endemik
a. Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria, sering menerima
gigitan nyamuk infektif setiap bulan.
b. Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan
c. Kelompok terbanyak yang beresiko terhadap malaria adalah ibu hamil
( kekebalan mereka berkurang menjadi “semi imun”) dan anak-anak kurang
dari 5 tahun ( mereka hanya mempunyai kekebalan yang didapat terhadap
malaria).

12
d. Contoh: Sub-Sahara Afrika.
2. Transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik
a. Orang-orang di daerah ini jarang terpapar malaria, menerima rata-rata <1
gigitan nyamuk infektif per tahun.
b. Kekebalan terhadap malaria tidak terbentuk secara signifikan pada orang
dewasa ( mereka non-imun)
c. Semua populasi penduduk beresiko terhadap malaria, termasuk malaria
berat.
d. Risiko wanita hamil lebih besar daripada dewasa lainnya.
Wanita hamil di daerah transmisi stabil atau endemik tinggi akan mengalami
peningkatan parasite rate, peningkatan kepadatan parasitemia perifer dan menyebabkan
efek klinis yang sedikit, kecuali efek maternal anemia sebagai komplikasi utama,
terutama pada primigravida yang dapat menjadi berat dan berakibat serius bagi ibu dan
janin.
Anti-antigen merupakan pemicu pelepasan zat-zat tertentu dari sel-sel
pertahanan tubuh yang disebut sitokin. Sitokin dihasilkan oleh makrofag/monosit dan
limfosit T. Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan IL-6 sedangkan
limfosit T mengahasilkan TNF-α, INF-ɤ, IL-4, IL-8, IL-10 dan IL-12.
Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme patologi malaria adalah
TNF. TNF-α menginduksi terjadinya perubahan pada netrofil, yaitu pelepasan enzim
lisosomal, ekspresi reseptor permukaan, seperti reseptor Fc dan integrin, adhesi dan
migrasi kemotaktik. Selanjutnya, terjadi peningkatan daya adheren sel neutrofil
terhadap berbagai substrat dan sel sehingga daya bunuh neutrofil terhadap parasit
meningkat. Selain itu, TNF-α juga memacu pembentukan sitokin lain seperti IL-1, IL-6,
IL-12, IFN-ɤ dan meningkatkan sintesis prostaglandin. TNF-α juga meningkatkan
ekspresi molekul adhesi seperti ICAM1 dan CD36 pada sel-sel endotel kapiler sehingga
meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit. Peningkatan sitoadheren
tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya malaria serebral. IFN-ɤ berfungsi
memacu pembentukan TNF-α dan juga meningkatkan daya bunuh neutrofil. IL-1
bekerja sinergis dengan TNF-α sedangkan IL-6 memacu produksi Ig oleh sel limfosit B
dan memacu proliferasi dan diferensiasi sel limfosit T.
Selain berperan pada mekanisme patologi malaria, sitokin diduga juga berperan
menyebabkan gangguan dalam kehamilan. Pada wanita hamil yang menderita malaria

13
terdapat kenaikan TNF-α, IL-1 dan IL-8 yang sangat nyata pada jaringan plasenta
dibandingkan pada wanita hamil yang tidak menderita malaria. Sitokin-sitkokin tersebut
terutama dihasilkan oleh makrofag hemozoin yang terdapat di plasenta.
Demam pada P. Falciparum adalah setiap 24-48 jam dan periode tidak panas
berlangsung 12 jam. Demam berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya
merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada kasus ini,
pasien mengalami periode demam selama 24 jam dan periode tidak panas.
Gejala klasik berupa ‘Trias Malaria’. Periode dingin, yaitu dimulai dengan
menggigil, kulit dingin dan kering, pucat sazmpai sianosis seperti orang kedinginan.
Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya
temperatur. Periode panas yaitu muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat,
respirasi meningkat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40ºC atau lebih, nyeri
kepala dan muntah- muntah. Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam
atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. Ketiga, periode berkeringat, mulai dari
temporal diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, penderita merasa
kelelahan dan sering tertidur.
Diagnosis pasti Malaria ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sediaan darah
secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat (RDT – Rapid Diagnostik Test).
Pendekatan diagnostik malaria tropika berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium. Pada anamnesis sangat penting diperhatikan adanya keluhan
utama demam, menggigil, berkeringat, dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,
diare dan nyeri otot atau pegal – pegal, malaise yaitu rasa tidak enak pada tubuh.
Adanya riwayat berkunjung dan bermalam 1 – 4 minggu yang lalu ke daerah endemik
malaria, riwayat tinggal di daerah endemik malaria, riwayat sakit malaria, riwayat
minum obat malaria satu bulan terakhir, riwayat mendapat transfusi darah.
Penatalaksanaan malaria adalah pengobatan malaria, umumnya mengacu pada
rekomendasi WHO. Di Indonesia, saat ini selain tersedia obat antimalaria standar
(klorokuin, kina, primakuin dan sulfadoksin-pirimetamin) juga tersedia obat antimalaria
golongan artemisin. Sementara menurut Depkes (2007), obat antimalaria dapat dibagi
berdasarkan cara kerja selektifnya pada fase yang berbeda dari siklus hidup parasit.
Obat yang bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit) sehingga tida terbentuk

14
skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritro sit disebut skizontosida darah
(klorokuin, kuinin dan meflokuin). Obat yang bekerja pada parasit stadium pre-
eritrositer (skizon yang baru memasuki jaringan hati) sehingga dapat mencegah parasit
menyerang eritro sit disebut skizontosida jaringan (pirimetamin dan primakuin). Obat
yang dapat membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisi ke
nyamuk dihambat disebut gametosida (klorokuin, kina dan primakuin). Obat yang dapat
menghambat perkembangan gameto sit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap
darah manusia sehingga rantai penularan putus disebut sporontosida (primakuin dan
proguanil). Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan
membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan
pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kllnis dan parasitologik serta
memutuskan rantai penularan (Depkes RI, 2008).
Pada kasus ini, pasien diberikan obat artemsinin combination theraphy yang
direkomendasikan WHO saat ini, yaitu Dihidroartemisinin + piperaquin (DHP).
Dihidroartemisinin adalah bentuk metabolit aktif utama dari semua derivat artemisinin,
namun dapat diberikan secara oral atau rektal dalam bentuk dihidroartemisinin sendiri.
Dihidroartemisinin relatif tidak larut dalam air, tersedia dalam bentuk tablet 20 mg, 60
mg, 80 mg dan supositoria 80 mg, kadar puncak plasma pada pemberian oral 2,5 jam
dan pada pemberian per rektal 4 jam, 55% terikat pada protein plasma dan waktu paruh
eliminasi 45 menit. Dosis per oral sama dengan artesunat/artemeter. Dihidroartemisinin
+ piperaquin (40 mg dihidroartemisinin ditambah 320 mg piperaquin dalam bentuk
fixed dose combination, Artekin). Dosis: pada orang dewasa diberikan 2 tablet sebagai
dosis awal, selanjutnya 2 tablet 8 jam, 24 jam dan 32 jam kemudian.

KESIMPULAN
Telah dilaporkan sebuah kasus malaria falciparum pada seorang perempuan
berusia 43 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium Pasien mengalami perbaikan dengan pemberian
dihidroartemisinin + piperaquin (DHP).

15