SURVEI MAWAS DIRI

DESA BATURETNO, POTORONO DAN JAMBIDAN

BANGUNTAPAN
2017
Survei mawas diri adalah survei yang digunakan untuk mengetahui permasalahan terkait kesehatan di
desa. Dengan diketahuinya permasalahan kesehatan maka Puskesmas dapat merancang kegiatan
yang tepat untuk menanggulangi permasalahan yang ada.
Survei ini terdiri dari beberapa pertanyaan yang dapat dijawab dengan memberi tanda silang pada
jawaban yang sesuai.

IDENTITAS RESPONDEN :

Nama responden :
Alamat :
Tanggal wawancara : November 2017

DATA KELUARGA :
Nama KK :
Anggota keluarga

No Nama Status dalam keluarga L/K Umur

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN :

Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang anda anggap benar dan atau isilah titik-titik
pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Puskesmas, klinik, dokter praktek atau rumah sakit
1. Di mana paling sering Anda atau
b. Mantri atau bidan
anggota keluarga berobat jika sakit?
c. Tradisional : dukun atau alternatif
d. Diobati sendiri
e. Lain – lain, sebutkan : ……………
a. Kurang dari 500 meter
2. Berapa jarak rumah Anda dengan
b. Antara 500 meter – 1 km
tempat berobat Anda jika sakit ?
c. Antara 1 – 2 km
d. Lebih dari 2 km
a. Ya
3. Apakah keluarga Anda adalah peserta
b. Tidak
BPJS?
4. Jika ya, apakah secara mandiri? a. Ya
b. Tidak
a. Ya, sebutkan …………..
5. Jika tidak, apakah mempunyai jaminan
b. Tidak
kesehatan selain BPJS?
 KESEHATAN IBU DAN ANAK
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang anda anggap benar dan atau isilah titik-titik
pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
6. Apakah pada waktu hamil, anda atau keluarga anda
b. Tidak
memeriksakan kehamilan ke Puskesmas?
a. Ya, sebutkan ……
7. Jika tidak, apakah anda memeriksaan kehamilan di fasilitas
b. Tidak
kesehatan lain?
a. Ya
8. Apakah anda tahu tanda kehamilan yang bermasalah?
b. Tidak
a. Ya
9. Apakah menurut anda ibu hamil yang bermasalah perlu
b. Tidak
didampingi?
a. Ya
10. Apakah menurut anda perencanaan persalinan dan
b. Tidak
pencegahan komplikasi harus dilakukan?
a. Ya
11. Apakah anda tahu tanda bahaya pada ibu nifas (< 42 hari
b. Tidak
setelah bersalin)?
a. Ya
12. Apakah anda tahu tentang tahapan perkembangan dan
b. Tidak
pertumbuhan bayi, balita, dan anak pra sekolah?

KELUARGA BERENCANA

Pertanyaan Jawaban
13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat a. Ya
kontrasepsi? b. Tidak
14. Jika iya, alat kontrasepsi apa yang digunakan ? a. Kondom
b. Pil
c. Suntik
d. IUD
e. Implan
f. Steril
15. Jika tidak, apakah alasannya? a. Alasan kepercayaan
b. Tidak merasa perlu untuk ber KB
c. Takut
d. Lain – lain, sebutkan ……….
16. Apakah anda dan pasangan telah menggunakan a. Ya
kontrasepsi dalam waktu 42 hari setelah bersalin? b. Tidak ………..

GIZI

Pertanyaan Jawaban
17. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan? a. Ya
b. Tidak
18. Apakah balita anda termasuk dalam kategori kurus? a. Ya
b. Tidak
19. Apakah balita anda mendapatkan vitamin A setiap 6 bulan a. Ya
sekali? b. Tidak
20. Apakah ketika hamil anda termasuk kategori kurus? a. Ya
b. Tidak
21. Apakah anda tahu jika ibu hamil harus minum tablet tambah a. Ya
darah minimal 90 tablet selama hamil? b. Tidak
22. Apakah anda tahu bahwa setiap ibu melahirkan mendapatkan a. Ya
vitamin A? b. Tidak
23. Apakah anda mengetahui bayi usia 0 – 6 bulan harus a. Ya
mendapatkan ASI saja (ASI eksklusif) b. Tidak
24. Apakah Anda sudah mengkonsumsi garam beryodium? a. Ya
b. Tidak
 PENGENDALIAN PENYAKIT
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang anda anggap benar dan atau isilah titik-titik
pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
25. Apakah anda tahu tentang HIV? a. Ya
b. Tidak
26. Apakah anda tahu bahwa ketika hamil perlu dilakukan a. Ya
pemeriksaan HIV? b. Tidak
27. Apakah anda atau keluarga anda dalam waktu 3 bulan terkahir
pernah menderita penyakit dibawah ini
a. Berak cair > 4 kali dalam sehari Ya / Tidak
b. Demam berdarah Ya / Tidak
c. Batuk dan pilek Ya / Tidak
d. Chikungunya Ya / Tidak
e. Leptospirosis : virus tikus Ya / Tidak
28. Apakah ketika diare anda atau anggota keluarga minum oralit? a. Ya
b. Tidak
29. Apakah anda atau keluarga anda memiliki riwayat penyakit gula a. Ya
atau tekanan darah tinggi? b. Tidak
30. Apakah anda atau keluarga anda yang berusia > 15 tahun a. Ya
pernah melakukan pengecekan kesehatan rutin? b. Tidak
31. Apakah anda atau keluarga anda saat ini ada yang menderita a. Ya
penyakit gula atau tekanan darah tinggi? b. Tidak
32. Jika ya, apakah sudah berobat rutin? a. Ya
b. Tidak
33. Apakah anda atau keluarga anda yang tidak menderita penyakit a. Ya
gula atau tekanan darah tinggi pernah melakukan deteksi dini b. Tidak
untuk kemungkinan penyakit gula atau tekanan darah tinggi?
34. Apakah ibu pernah melakukan deteksi dini untuk penyakit a. Ya
kanker payudara dan leher rahim? b. Tidak
35. Apakah tetangga sekitar anda dalam 3 bulan terakhir ada yang a. Ya
menderita penyakit demam berdarah? b. Tidak
36. Apakah anda melakukan pembersihan tempat-tempat a. Ya
penampungan air seminggu sekali secara rutin? b. Tidak
37. Apakah menurut anda batuk lebih dari 3 minggu merupakan a. Ya
salah satu gejala dari penyakit tuberkulosis? b. Tidak
38. Apakah menurut anda untuk mengetahui seseorang itu a. Ya
menderita penyakit tuberkulosis adalah dengan memeriksa b. Tidak
dahaknya?
39. Apakah menurut anda penyakit TBC bisa disembuhkan? a. Ya
b. Tidak
40. Apakah menurut anda penderita tuberkulosis membutuhkan gizi a. Ya
yang cukup tinggi untuk membantu proses penyembuhan? b. Tidak
41. Apakah menurut anda penderita tuberkulosis perlu minum obat a. Ya
paling tidak selama 6 bulan? b. Tidak
42. Apakah menurut anda penderita tuberkulosis perlu membayar a. Ya
banyak untuk menebus obat? b. Tidak
43. Apakah bayi / balita anda sudah melakukan imunisasi sesuai a. Ya
jadwal? b. Tidak
44. Apakah disekitar anda masih ada yang menolak imunisasi ? a. Ya
b. Tidak
45. Apakah anda merasa bahwa bulan imunisasi di sekolah a. Ya
merupakan program yang penting? b. Tidak
 KESEHATAN LINGKUNGAN
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
46. Apakah anda tahu syarat air disebut sebagai air
b. Tidak
bersih dan layak diminum?
a. Ya
47. Apakah masih ada anggota keluarga anda yang
b. Tidak
berak tidak di jamban?
a. Ya
48. Apakah anda tahu bahwa jamban yang sehat
harus memenuhi beberapa persyaratan? b. Tidak
a. Ya
49. Apakah SPAL (saluran pembuangan air limbah)
b. Tidak
anda telah memenuhi syarat?
c. Tidak atahu
a. Ya
50. Apakah menurut anda rumah anda telah
b. Tidak
memenuhi syarat kesehatan?
c. Tidak tahu
a. Ya
51. Apakah anda tahu bahwa tempat-tempat umum
b. Tidak
harus memenuhi persaratan sanitasi yang sehat?
a. Ya
52. Apakah anda tahu bahwa membuang sampah
b. Tidak
harus di tempat khusus pembuangan sampah?
a. Diambil rutin oleh tukang sampah
53. Dimana anda biasanya membuang sampah rumah
b. Di bakar
tangga?
c. Di buang di tempat pembuangan
sampah terdekat
d. Lainnya ...............

PROMOSI KESEHATAN
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
54. Apakah anda tahu jadwal dan kegiatan posyandu
b. Tidak
balita di dusun?
a. Ya
55. Apakah menurut anda kader Posyandu perlu di
b. Tidak
latih secara rutin untuk penyegaran?
a. Ya
56. Apakah menurut anda, balita perlu di pantau
b. Tidak
tumbuh kembangnya secara rutin?
a. Ya
57. Apakah informasi-informasi tentang kesehatan
b. Tidak
perlu diberikan kepada masyarakat?
a. Ya
58. Apakah menurut anda, keluarga anda telah
b. Tidak
melakukan perilaku hidup bersih dan sehat ?
c. Tidak tahu
a. Ya
59. Apakah menurut anda mencuci tangan dengan
b. Tidak
sabun adalah salah satu indikator perilaku hidup
bersih dan sehat ?
 PERKESMAS
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
60. Apakah disekitar anda masih ada keluarga yang
b. Tidak
mengalami penyakit kronis (tbc, stroke, hipertensi,
diabetes, gangguan jiwa) atau ibu hamil
bermasalah yang belum pernah dikunjungi petugas
puskesmas?

LANSIA
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
61. Apakah anda mengetahui bahwa ada posyandu
b. Tidak
lansia di dusun anda?
a. Ya
62. Apakah menurut anda kader kesehatan lansia
b. Tidak
perlu dilatih secara rutin?

UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
63. Apakah menurut anda balita dan lansia perlu
b. Tidak
melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
c. Tidak tahu
secara rutin?
a. Ya
64. Apakah di Posyandu pernah dilakukan
b. Tidak
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut oleh kader?

KESEHATAN OLAH RAGA

Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
65. Apakah anda berolahraga rutin?
b. Tidak
c. Jika tidak, sebutkan alasannya
....................

KESEHATAN INDRA
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
66. Apakah anda atau keluarga anda ada yang
b. Tidak
mengalami gangguan penglihatan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Ya
67. Jika ya, apakah anda memeriksaan ke tenaga
b. Tidak
kesehatan?
c. Jika tidak memeriksakan, sebutkan
alasannya ...................
 TANAMAN OBAT TRADISIONAL
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
a. Ya
68. Apakah anda mempunyai tanaman yang dapat
b. Tidak
dijadikan obat?
a. Ya
69. Apakah anda pernah menggunakan tanaman
b. Tidak
sebagai obat?
c. Jika pernah menggunakan, sebutkan
salah satu tanamannnya dan
penyakitnya
:.................................................
a. Ya
70. Apakah pernah dilakukan pembinaan tentang
b. Tidak
kegunaan tanaman sebagai obat?
a. Ya
71. Apakah anda mau mendapatkan informasi tentang
b. Tidak
manfaat tanaman sebagai obat?
a. Ya
72. Apakah menurut anda, masyarakat perlu
b. Tidak
mengetahui bagaimana mendeteksi gangguan jiwa
tingkat awal?