Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDULLAH
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Jl. PB Makhga No. 17 RT.003 Lk.I Kel. Sukadanaham
Kec. Tanjung Karang Barat Kota Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di
Jalan : Jl. PB Makhga
RT/RW : RT.003 Lk.I
Desa/Kelurahan : Sukadanaham
Kecamatan : Tanjung Karang Barat
Kab/Kota : Bandar Lampung
NIB :-
Status Tanah : Hak Milik Pribadi
Dipergunakan Untuk : Rumah Tempat Tinggal
Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Saudara Sahrul
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Saudara Rahman
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Saudara Samsul Mu’in
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Saudara Hapipi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari BAHERAM sejak tahun 2005 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam
sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihdapan pihak-pihak yang berwenang.
Saksi-saksi :
1. Nama : ANDIANSYAH 3. Nama : HERI
Umur : 32 Tahun Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Pangeran Bandakh Makhga Alamat : Jl. R.I Kesuma Ratu
Gg.Sakura
2. Nama : BAHARUDDIN
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pangeran Bandakh Makhga

Saksi-saksi : Bandar Lampung, 10 Desember 2016


Yang membuat Pernyataan,
Saksi I : ANDIANSYAH (..................)
Ketua RT.003

Saksi II : BAHARUDDIN (..................)


Kepala Lk.I
ABDULLAH
Saksi III : HERI (..................)

Mengetahui,
LURAH SUKADANAHAM
Kec. Tanjung Karang Barat
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ABDULLAH
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Jl. PB Makhga No. 17 RT.003 Lk.I Kel. Sukadanaham
Kec. Tanjung Karang Barat Kota Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah pekarangan/pertanian
seluas ± 377 M2 (Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Meter Persegi) yang terletak di :
Jalan : Jl. PB Makhga
RT/RW : RT.003 Lk.I
Desa/Kelurahan : Sukadanaham
Kecamatan :Tanjung Karang Barat
Kab/Kota : Bandar Lampung

Atas kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari BAHERAM sejak tahun 2005
2. Pada tanggal sebelumnya Dimiliki/Dikuasai oleh BAHERAM
3. Pada Tanggal........................... ... Beralih kepada ................................................
4. Pada Tanggal .............................. Beralih kepada ...............................................
5. Pada Tanggal .............................. Beralih kepada ...............................................
6. Pada Tanggal .............................. Beralih kepada ...............................................
7. Pada Tanggal .............................. Beralih kepada ...............................................
8. Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain,
dan masyarakat Kelurahan tempat letak tanah tersebut di atas mengakui dan membenarkan
pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
9. Tanah tersebut di atas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya
bersedia dituntut dimuka hakim baik secara pidana maupun secara perdata karena
memberikan keterangan palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Saksi-saksi : Bandar Lampung, 10 Desember 2016


Yang Membuat Pernyataan,

Saksi I : ANDIANSYAH (..................)


Ketua RT.003

Saksi II : BAHARUDDIN (..................)


Kepala Lk.I
ABDULLAH
Saksi III : HERI (..................)

Mengetahui,
LURAH SUKADANAHAM
Kec. Tanjung Karang Barat

Anda mungkin juga menyukai