WASKITA – ACSET Form Prod 25

Edisi : 3 Revisi : 1

IJIN KERJA

Permintaan ijin kerja (diisi oleh Kalap atau Pelaksana yang terkait daerah kerjanya)
Diminta oleh Subkontraktor : Jumlah personil :
Nama Personil : : 1. 3. 5.
2. 4. dst

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Jenis Pekerjaan : Tanggal :

Lokasi Pekerjaan : Mulai Kerja : Jam

Peralatan yang digunakan : Selesai : Jam

Kerja
Ijin kerja tidak berlaku lagi jika :
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam ……..
b. Terjadi penundaan mulai bekerja selama ………….jam…………menit.
c. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan.
Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh Pelaksanan terkait dan atau Ahli K3LM)
Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah barikade / tanda peringatan / rambu
didiskusikan ? sudah dipasang ?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan oleh 11. Apakah perlu lampu penerangan ?
kedua belah pihak ?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah lokasi kerja jauh dari sumber /
yang ada ? percikan api ?
4. Apakah pekerja sudah berpengalaman? 13. Apakah pengamanan thd bahan tsb sudah
cukup ?
5. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa dan 14. Apakah IK pekerjaan tsb sudah dimiliki
aman ? dimengerti, dipahami oleh pekerja?
6. Apakah terdapat petunjuk cara 15. Apakah rencana evakuasi sudah
penanganannya dari pabrik pembuat tersedia dipersiapkan ?
?
7. Apakah pekerja sudah mengetahui cara 16. Apakah perlu alat pemadam kebakaran?
pemakaian bahan tsb?
8. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 17. Apakah rencana tindak darurat disiapkan?
mengawasi?
9. Apakah diperlukan petugas khusus ? 18. Apakah perlu perhatian terhadap hal-hal
lain yang kurang dalam checklist?
Alat-alat pelindung diri yang wajib dipakai :

Pengesahan ijin kerja.

Pelaksana : Petugas K3LM : Petugas Logistik :

Nama jelas : Nama jelas : Nama Jelas :

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :