Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK DENGAN HEMOFILIA A RINGAN


DAN
ANEMIA PASCA PERDARAHAN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior


Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Yoke Kurniawati D. A
G6A001196

Penguji:
dr.Moedrik Tamam, Sp.A(K)
Pembimbing:
dr. Nurhayati

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2006

1
HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Yoke Kurniawati D. A

NIM : G6A 001 196

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Diponegoro, Semarang

Judul Kasus : Seorang Anak dengan Hemofilia A Ringan dan Anemia

Pasca Perdarahan

Laboratorium : Ilmu Kesehatan Anak

Penguji : dr. Moedrik Tamam, Sp.A(K)

Pembimbing : dr. Nurhayati

Semarang, Mei 2006

Penguji Pembimbing

dr. Moedrik Tamam, Sp.A(K) dr. Nurhayati

2
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas
segala rahmat-Nya, sehingga laporan kasus “Seorang Anak dengan Hemofilia A
Ringan dan Anemia Pasca Perdarahan ” dapat terselesaikan.
Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas dalam menempuh
Kepaniteraan Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro Semarang.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Moedrik Tamam, Sp.A(K) selaku penguji dalam laporan kasus ini.
2. dr. Nurhayati, atas bimbingannya dalam penulisan laporan kasus ini.
3. Teman-teman Co-Ass dan semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Semarang, Mei 2006

Penulis

3
DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Pengesahan....................................................................................................
i
Kata Pengantar..............................................................................................................
ii
Daftar Isi.......................................................................................................................
iii
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................
1
A. Latar Belakang...............................................................................................
1
B. Tujuan dan Manfaat.......................................................................................
2
BAB II PENYAJIAN KASUS...................................................................................
3
A. Identitas Penderita
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3
B. Data Dasar
...........................................................................................................................

...........................................................................................................................
3
C. Daftar Masalah
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
11
D. Diagnosis
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
11

4
E. Penatalaksanaan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
11
F. Rencana Pemecahan Masalah
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
12
G. Catatan Kemajuan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
15
H. Hasil Kunjungan Rumah
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
22
BAB III PEMBAHASAN..........................................................................................
27
A. Diagnosis
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
27
B. Pengelolaan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
31
C. Prognosis
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
35
BAB IV RINGKASAN..............................................................................................
36
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................
37

5
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Hemofilia adalah kelainan pembekuan darah bawaan yang paling sering
dan serius, berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan VIII, IX atau
XI. Biasanya hanya terdapat pada anak laki – laki, terpaut kromosom X dan
bersifat resesif.1 Orang – orang dengan hemofilia akan mengalami perdarahan
akibat trauma lebih lama dibanding orang normal, mereka juga dapat
mengalami perdarahan dalam terutama dipersendian baik sendi lutut, siku
atau pergelangan kaki. Ada dua tipe utama dari hemofilia, yaitu hemofilia A
yang disebabkan kekurangan atau tidak adanya faktor VIII dan hemofilia B
yang disebabkan kekurangan atau tidak adanya faktor IX. Menurut derajatnya
hemofilia dapat diklasifikasikan menjadi ringan, sedang dan berat.
Pengklasifikasian ini berdasarkan pada jumlah dari faktor pembekuan di
dalam darah.2
Sekitar 80 % kasus hemofilia adalah hemofilia A atau disebut juga
hemofilia klasik. Manifestasi klinis dari hemofilia A dan B tidak dapat
dibedakan, dibutuhkan pengukuran fakor pembekuan spesifik (faktor VIII dan
IX) untuk dapat membedakannnya.
Di Indonesia dengan 203.456.000 penduduk dengan wilayah seluas
1.922.570 km2, pada tahun 2004, diadakan sebuah survei untuk mendapatkan
profil tentang hemofilia yang melibatkan 850 orang yang tersebar dibeberapa
wilayah di tanah air. Dari hasil survei didapatkan hasil 181 orang menderita
hemofilia A dan 24 orang menderita hemofilia B. Dengan perincian 78 orang
dengan hemofilia A berat, 68 orang dengan hemofilia A sedang dan 35 orang

6
dengan hemofilia A ringan dan 24 orang dengan hemofilia A dengan
pembatasan. Dari 24 penderita hemofilia B, didapatkan 6 orang dengan
derajat berat, 10 orang dengan derajat sedang dan 8 orang dengan derajat
ringan.3
Anemia adalah keadaan dimana hemoglobin, hematokrit dan jumlah
eritrosit kurang dari normal sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Sesuai
standar WHO tahun 1972 bahwa anak berusia 6 tahun sampai 14 tahun
dengan Hb dibawah 12 gram/100 liter sudah dikatakan anemia. Berdasarkan
etiologi dan fisiologinya anemia dibedakan menjadi anemia defisiensi, anemia
hemolitik, anemia aplastik dan anemia pasca perdarahan.Anemia pasca
perdarahan adalah anemia yang disebabkan oleh karena proses perdarahan
yang abnormal yaitu perdarahan yang umumnya disebabkan oleh karena
penyakit – penyakit perdarahan. Manifestasi perdarahan tergantung dari berat
ringannya penyakit dan biasanya merupakan kelainan satu atau lebih
kompartemen hemostasis (kompartemen jaringan, pembuluh darah, trombosit,
faktor pembekuan dan fibinolisis).4

B. TUJUAN
Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara
menegakkan diagnosa, melakukan pengelolaan penderita hemofilia A, dan
anemia pasca perdarahan serta tindakan pengobatan yang diberikan, sesuai
dengan penulisan ilmiah berdasar kepustakaan atau prosedur yang ada.

C. MANFAAT
Penulisan laporan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa dalam
proses belajar menegakkan diagnosa dan melakukan pengelolaan pada
penderita hemofilia A dan anemia pasca perdarahan.

7
BAB II
PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. DW
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pojok RT 4 RW 4 Pulokulon Grobogan
Agama : Islam
No CM : 5283416
Bangsal : CILII
Tanggal masuk : 27 April 2006

IDENTITAS ORANG TUA


Nama ibu : Ny.S
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Nama ayah : Tn. M
Umur : 35 th
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD

B. DATA DASAR
1. ANAMNESIS

8
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 28 April 2006 pada
pukul 13.00 WIB
 Keluhan Utama : luka dari khitan berdarah terus (rujukkan dari RS
Permata Bunda)
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 6 hari yang lalu anak dikhitan oleh mantri. Setelah khitan
darah yang keluar dari bekas luka khitan tidak mau berhenti.
Oleh mantri anak dirujuk ke RSU Permata Bunda Purwodadi
dan dirawat. Selama dirawat anak mendapatkan infus dan
transfusi sebanyak 2 kantung.
 Anak dirawat di RSU Permata Bunda selama 5 hari,
karena tidak ada perbaikan maka anak dirujuk ke RSDK.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Bila luka berdarah sukar berhenti, sering bengkak dan
biru – biru di persendian terutama lutut.
 Penyakit yang pernah diderita batuk, pilek, mencret,
campak umur 2 tahun.
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah penderita bekerja sebagai buruh tani, demikian pula dengan ibu
penderita. Penghasilan perbulan + Rp.400.000–500.000,-.
Menanggung satu orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan
ditanggung ASKES Gakin.
Kesan sosial ekonomi : kurang.
 Pohon Keluarga :

9
 Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Periksa di Posyandu, > 4×, suntik TT 2 kali. Penyakit kehamilan
disangkal. Selama hamil Ibu penderita minum vitamin dan obat
tambah darah.

 Riwayat Kelahiran :
No. Kehamilan dan Persalinan Umur meninggal Sebab
kematian
1. Laki-laki, preterm, spontan, 15 hari ya Sesak napas
dukun, tidak ditimbang
2. Laki-laki, preterm, spontan, 20 hari ya Sesak napas
dukun, tidak ditimbang
3. Laki-laki, preterm (7 bulan), 13 tahun - -
spontan, dukun, tidak
ditimbang

 Riwayat Pemeliharaan Postnatal :


Periksa di Puskesmas, keadaan anak sehat.
 Riwayat Kontrasepsi :
Ibu penderita mengikuti KB dengan sistim pil, 3 bulan setelah anak
lahir. Sikap terhadap KB yang dipilih yakin dan percaya.
 Riwayat Imunisasi :
BCG : 1 kali, usia 2 bulan, scar (+) lengan kanan
DPT : 3 kali, usia 3, 4, 6 bulan
Polio : 4 kali, usia 3, 4, 6, 7 bulan
Campak : 1 kali, usia 9 bulan
Hepatitis B : 3 kali, usia 2, 3, 5 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia anak
 Riwayat makan dan minum anak :
ASI diberikan sejak lahir, semau anak, hingga usia 2 tahun,
dihentikan karena anak sudah besar.
Bubur susu diberikan sejak usia 0 bulan – 3 bulan, 3 x 2 sdm, habis.
Bubur nasi diberikan sejak usia 4 bulan – 6 bulan, 3 x 1 mangkuk
kecil, habis.

10
Buah mulai diberikan sejak usia 5 bulan ( pepaya, jeruk, pisang) 1–2
x tiap minggu.
Makanan keluarga (nasi dan lauk) mulai diberikan sejak usia 12
bulan sampai sekarang, 3 x ½ piring, habis.
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup. Pemberian makanan
pendamping ASI terlalu dini.
 Riwayat Perkembangan Anak :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir (BBL) : tidak ditimbang
Panjang badan (PB) : tidak diukur
Berat badan sekarang (BB) : 50 kg
Tinggi badan sekarang (TB) : 150 cm
Lingkar Kepala : 54 cm, mesosefal
Perkembangan :
Senyum : lupa
Miring : 9 bulan
Tengkurap : 12 bulan
Duduk : 16 bulan
Gigi keluar : lupa
Merangkak : 18 bulan
Berdiri : 24 bulan
Berjalan : 30 bulan
Tamat SD, saat masuk kelas 1 SMP anak tidak mau sekolah lagi.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak saat masih
kecil terlambat.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 28 April 2006, pukul 14.00 WIB
Seorang anak laki-laki, umur 13 tahun, Berat Badan = 50 kg, Tinggi Badan
= 150 cm.
Keadaan Umum : sadar, pucat, napas spontan (+) adekuat, sesak (-),
perdarahan (+)

11
Tanda Vital : Tekanan Darah :130/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Suhu : 37 0C (axila)
Kepala : lingkar kepala 54 cm, mesosefal. Ubun-ubun besar
datar, sudah menutup.
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva palpebra anemis (+), sklera ikterik (-),
pupil isokor Ø 3mm/3mm.
Reflek cahaya +N/+N
Reflek kornea +N/+N
Reflek bulu mata +N/+N
Telinga : discharge (-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-), pucat (+), lidah kotor (-), bibir dan selaput
lendir kering (-), karies gigi (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis -/-, detritus -/-, kripte melebar -/-, faring
hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)

Dada : Simetris, statis, dinamis


Paru : Inspeksi : simetris, statis, dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
vesikuler
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler
Suara tambahan : Ronkhi -/-
Hantaran -/-
Paru depan paru belakang Wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

12
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea
medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tak melebar.
Perkusi : Batas kiri : SIC V 2 cm medial linea medioclavicula
sinistra
Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea sternalis dextra
Auskultasi : Suara jantung I-II normal, irama reguler, bising (-),
gallop (-).
M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen : Inspeksi : datar, lemas, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) N
Palpasi : supel, lemas, turgor cukup, hepar dan lien
tak teraba
Perkusi : timpani, pekak isi (+) N, pekak alih (-)
Ekstremitas:
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Pucat +/+ +/+
Edema -/- -/-
Capilary refill <2” <2”
Reflek fisiologis +N / +N +N / +N
Reflek patologis -/- -/-
Tonus +N / +N +N / +N
Klonus -/-
Genitalia : laki-laki, luka sirkumsisi (+) terus berdarah

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah ( 28 April 2006)
Hb : 4,95 gr%
Ht : 14,9 %
Eritrosit : 1,81 juta/mm3

13
MCH : 27,4 pg
MCV : 82,4 fl
MCHC : 33,2 g/dl
Leukosit : 10.200 /mm3
Trombosit : 397.000 /mm3
Trombin Time
Trombin time : 25,1 detik
Trombin time (kontrol) : 18,2 detik
Plasma Protrombin Time
Waktu protrombin : 14,1 detik
PPT kontrol : 11 detik
Partial Protrombin Time
Waktu tromboplastin : 46,8 detik
APTT kontrol : 35,4 detik
Kadar fibrinogen : 562 mg/dl
Faktor VIII : 15
Faktor IX : 94
Kesan : Anemia normositik normokromik
Pemanjangan studi koagulasi
Defisiensi faktor VIII
Pemeriksaan kimia klinik (27 April 2006)
GDS : 138 mg/dl
Na : 137 mmol/L
K : 3,1 mmol/L
Cl : 108 mmol/L
Urea : 23 mg/dl
Kreatinin : 0,5 mg/dl
Kesan : dalam batas normal
Pemeriksaan darah hapus (19 Juni 2005)
Sistem Eritopoetik : anisositosis (-), poikilositosis (-), akantosit (-),
burr sell (-), sentral pallor > 1/3, ukuran
mikrositik.

14
Sistem Granulopoetik : hipersegmentasi (-), hipergranulasi (-),
vakuolisasi (-), limfosit teraktivasi (-).
Sistem Trombopoetik : clump (-), bentuk normal, tersebar merata
Kesan : anemia mikrositik hipokromik

4. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Laki-laki, umur 13 tahun, BB = 50 kg, PB = 150 cm t = 37 0C
BMI = BB (kg)
TB2

= 50 = 22,22
2,25

Kesan : gizi baik

C. DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. Gangguan 28/04/2006
pembekuan darah
2. Anemia 28/04/2006
normositik
normokromik

D. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Banding
1. Gangguan pembekuan darah
DD: Defisiensi vitamin K
Von Willebrand disease
Hemofilia A
2. Anemia normositik normokromik
DD : anemia pasca perdarahan
b. Diagnosis Sementara
1. Hemofili A
2. Anemia pasca perdarahan

15
E. PENATALAKSANAAN
a. Suportif
- Kecukupan kebutuhan cairan
Infus RL 1440/60/15 tetes per menit
- FFP 250 cc
- Roboransia
Vitamin B komplek 3 x 1 tab
Vitamin C 3 x 1 tab
b. Medikamentosa
Injeksi Ampicillin 3 x 1 gram IV
c. Diit
3 x nasi
3 x 200 cc susu
1 x buah
d. Perawatan
Penderita dirawat dibangsal hematologi anak, IRNA C1 lantai 2

F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH (INITIAL PLAN)


1. Assesment : Hemofilia A
IPDx : S:-
O:-
IPRx : Infus RL 1440/60/15 tetes per menit
FFP 250 cc
Injeksi Ampicillin 3 x 1 gram iv pelan
PO : Vitamin B komplek 3 x 1 tab
Vitamin C 3 x 1 tab
Diit : 3 x nasi
3 x 200 cc susu
IPMx : Keadaan umum, tanda vital, perdarahan dari luka
sirkumsisi.

16
IPEx : - Menjelaskan kepada orang tua penderita bahwa anaknya
mengalami gangguan pembekuan darah dan menjelaskan
terapi yang diberikan
- Menjelaskan pada orang tua bahwa bila pada penderita
akan dilakukan tindakan invasif apapun, konsultasikan ke
dokter dahulu
- Menganjurkan kepada penderita agar senantiasa menjaga
berat badannya agar tidak berlebihan serta mengkonsumsi
makanan dan minuman yang sehat, karena berat badan
yang berlebihan dapat mengakibatkan perdarahan pada
sendi – sendi di bagian kaki
- Menganjurkan kepada penderita untuk olah raga teratur,
karena olah raga dapat membentuk kondisis otot yang
kuat sehingga tidak mudah terluka, perdarahan dapat
dihindari. Olah raga yang dipilih hendaknya jangan yang
beresiko kontak fisik seperti sepak bola, karate. Olah raga
yang dianjurkan adalah renang dan bersepeda.

Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein


(2100 cc) (2100 cc) (72 gr)
Infus RL
1440 - -
1440/60/15 tetes/menit
3 x nasi 300 1068 12,6
3 x 200cc susu 600 366 19,2
Total 2340 1434 31,8
% AKG 111 % 68,28 % 44,16 %
2. Assesment : Anemia pasca perdarahan
IPDx :S:-
O:-
IPRx : FFP 250 cc
IPMx : Keadaan umum, tanda-tanda anemi, tanda vital, kadar Hb
IPEx : - Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien
- Menganjurkan kepada pasien agar menghabiskan
makanan yang diberikan di RS

17
CATATAN KEMAJUAN

tanggal 28 April 2006 jam 16.00 29 April 2006 jam 23.00


Keluhan - Demam(+), menggigil (+), kaki kiri sakit
KU Sadar, pucat (+), napas spontan (+) Sadar, kurang aktif, perdarahan (-)
TV: T 100/70mmHg
HR 100x/mnt , isi dan tegangan cukup 120x/mnt, Nadi:isi&teg cukup
RR 24x/mnt 30x/mnt
Suhu 37 0C 390C

Px Fisik Kepala: mesosefal, LK=54 cm. Tetap


Mata: konjungtiva palpebra anemi (+),
skera ikterik (-), pupil isokor Ø
3mm/3mm, reflek cahaya +/+, reflek
kornea +/+, reflek bulu mata +/+.
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher: simetris, pembesaran nnll(-),
Dada: simetris, retraksi (-)
Jantung:
I: iktus kordis tak tampak
Pa: iktus kordis teraba di SIC V 2
cm med LMCS, tak kuat angkat, tak
melebar
Pe: konfigurasi jantung dalam batas
normal
Au: BJ I-II normal, bising (-),
gallop(-)
Paru:
I: simetris statis dinamis, retraksi (-)
Pa:stem fremitus kanan=kiri
Pe: sonor seluruh lapangan paru
AU; SD Vesikuler, ST: ronkhi -/-,
whezing -/-, hantaran -/-
Abdomen:
I: datar, lemas, venektasi (-)
Au: BU (+) N
Pa: supel, H/L ttb
Pe: timpani, PS(+)N, PA(-)
Ekstrimitas:pucat (+)

Lab Darah Rutin: Darah Rutin:


Hb : 4,95 gr% Hb : 6,77 gr%

18
Ht : 14,9 % Ht : 20,9 %
Eritrosit :1,81 juta/mm3 Eritrosit :2,55 juta/mm3
MCH : 27,4 pg MCH : 26,5 pg
MCV: 82,4 fl MCV: 81,8 fl
MCHC : 33,2 g/dl MCHC : 32,4 g/dl
Leukosit : 10.200 /mm3 Leukosit : 9720 /mm3
Trombosit : 397.000 /mm3 Trombosit : 390.000 /mm3
Trombin Time
Trombin time : 25,1 detik
Trombin time (kontrol) : 18,2 detik
Plasma Protrombin Time
Waktu protrombin : 14,1 detik
PPT kontrol : 11 detik
Partial Protrombin Time
Waktu tromboplastin : 46,8 detik
APTT kontrol : 35,4 detik
Kadar fibrinogen : 562mg/dl
Faktor VIII : 15
Faktor IX : 94
Kesan :
Anemia normositik normokromik
Pemanjangan studi koagulasi
Defisiensi faktor VIII

Preparat darah hapus:


SistemEritopoetik : anisositosis(-),
poikilositosis(-), akantosit (-), burr sell
(-), sentral pallor > 1/3, ukuran
mikrositik
Sistem
Granulopoetik:hipersegmentasi(-),
hipergranulasi(-),vakuolisasi(-),
limfosit teraktivasi (-).
Sistem trombopoetik: clump (-), bentuk
dan ukuran normal, tersebar merata.
Hasil - -
Konsul
Assessment 1. Gangguan pembekuan darah Tetap
DD : Defisiensi vitamin K + phlebitis
Von Willebrand disease
Hemofilia A
2. Anemia normositik normokromik
DD : anemia pasca perdarahan

Program  Pengawas  Pengawasan


an KU, TV, perdarahan KU, TV
 Cek darah  Infus lepas
rutin dan studi koagulasi post coba pasang di tempat lain
transfusi FFP( 28 April jam 07.00)

Terapi  Infus D  Tetap


5% 960/40/10 tetes per menit +NaCl  Parasetamol
30 cc dan KCl ots 35 cc dalam D5% 500 mg
500 cc
 Injeksi
ampicilin 3 x 1 gr
 Koate 2 x
500 mg (ke–3, yang pertama dan

19
kedua diberikan tanggal 27 dan 28
April 2006)
 Vit B com
3 x 1 tab
 Vit C 3 x
50 mg
Diet 3x nasi
3x200 cc susu sapi Tetap
1 x snack modisko

20
Tanggal 30 April 2006 jam 09.45 1 Mei 2006 jam 05.00
Keluhan Panas (-) -
KU Sadar, perdarahan spontan (-) Sadar,perdarhan spontan (-)
TV: HR 100 x/mnt, Nadi:isi&teg cukup 110x/mnt,Nadi:isi&teg cukup
RR 28 x/mnt 28 x/mnt
Suhu 370C 37 0C
Px Fisik Tetap Tetap

Lab - Darah Rutin:


Hb : 8,1 gr%
Ht : 24,3 %
Eritrosit :3,2 juta/mm3
MCH : 25,4 pg
MCV: 76 fl
MCHC : 33 g/dl
Leukosit : 11.100 /mm3
Trombosit : 245.000 /mm3

Assessment Tetap Tetap


Program  Pengawas  Pengawasan KU, TV
an KU, TV  Tunggu usaha PC 250 cc, Cryo 60 cc,
 Tunggu FFP 250 cc
usaha PC 250 cc, Cryo 240 cc, FFP
250 cc
Terapi  Infus D  Infus D 5%
5% 960/40/10 tetes per menit +NaCl 960/40/10 tetes per menit +NaCl 30 cc
30 cc dan KCl ots 35 cc dalam D5% dan KCl ots 35 cc dalam D5% 500 cc
500 cc  Injeksi
 Injeksi ampicilin 3 x 1 gr
ampicilin 3 x 1 gr  Koate 2 x
 Koate 2 x 500 mg (ke–5)
500 mg (ke–4)  Vit B com 3
 Vit B com x 1 tab
3 x 1 tab  Vit C 3 x 50
 Vit C 3 x mg
50 mg
Diet Tetap Tetap

Tanggal 2 Mei 2006 jam 07.00 3 Mei 2006 jam 08.00


Keluhan - -
KU Sadar,kurang aktif, perdarahan (-) Sadar,kurang aktif, perdarahan (-)
TV: HR 110x/mnt, Nadi:isi&teg cukup 84x/mnt,Nadi:isi&teg cukup
RR 28 x/mnt 24x/mnt
Suhu 37 0C 37 0C
Px Fisik Tetap Tetap

Lab Darah Rutin: -


Hb : 8,7 gr%
Ht : 27,7 %
Eritrosit : 3,56 juta/mm3
MCH : 24,4 pg
MCV: 77,6 fl
MCHC : 31,4 g/dl
Leukosit : 9000 /mm3
21
Trombosit : 482.000 /mm3
Assessment Tetap Tetap
Program  pengawas  pengawasan
an KU, TV KU, TV
 tunggu  tunggu Cryo
Cryo 60 cc, FFP 250 cc, 60 cc, FFP 250 cc,
 ulang  ulang
pemeriksaan darah rutin post pemeriksaan darah rutin post transfusi
transfusi
Terapi  Infus D  Infus D 5%
5% 960/40/10 tetes per menit +NaCl 960/40/10 tetes per menit +NaCl 30 cc
30 cc dan KCl ots 35 cc dalam D5% dan KCl ots 35 cc dalam D5% 500 cc
500 cc  Injeksi
 Injeksi ampicilin 3 x 1 gr
ampicilin 3 x 1 gr  Koate 2 x 500
 Koate 2 x mg (ke–7)
500 mg (ke–6)  Vit B com 3 x
 Vit B com 1 tab
3 x 1 tab  Vit C 3 x 50
 Vit C 3 x mg
50 mg
Diet Tetap Tetap

Tanggal 4 Mei 2006 jsm 07.00 5 Mei 2006 jam 04.00


Keluhan - (-)
KU Sadar,kurang aktif, perdarahan (-) Sadar,cukup aktif, perdarahan (-)
TV: HR 84x/mnt, Nadi:isi&teg cukup 78x/mnt,Nadi:isi&teg cukup
RR 24x/mnt 22x/mnt
Suhu 37 0C 370C
Px Fisik Tetap Tetap

Lab Darah Rutin: -


Hb : 10,2 gr%
Ht : 31,2 %
Eritrosit :4,05 juta/mm3
MCH : 25,30 pg
MCV: 77,2 fl
MCHC :32,7 g/dl
Leukosit : 10.900 /mm3
Trombosit : 654.000 /mm3
Trombin Time
Trombin time : 20,8 detik
Trombin time (kontrol) : 20,9 detik
Plasma Protrombin Time
Waktu protrombin : 14,7 detik
PPT kontrol : 15,4 detik
Partial Protrombin Time
Waktu tromboplastin : 37,5 detik
APTT kontrol : 34,1 detik
Kadar fibrinogen : 499 mg/dl

Assessment Tetap Tetap


Program  pengawas  pengawasan
an KU, TV KU, TV
22
Terapi  Infus D  Infus D5%
5% 960/40/10 tetes per menit +NaCl 720/30/8 tts per menit
30 cc dan KCl ots 35 cc dalam D5%  inj diazepam
500 cc 5 mg iv pelan bila kejang
 Injeksi PO:
ampicilin 3 x 1 gr  Diazepam 3
 Vit B com x 1,5 mg
3 x 1 tab  Parasetamol
 Vit C 3 x sirup 3 x 125 mg
50 mg  Vit B com 3
x 50 mg
 Vit C 3 x 50
mg
Diet Tetap Tetap

KONDISI RUMAH

Data diperoleh dari anamnesa dengan orang tua penderita. Kunjungan rumah tidak
dilakukan karena alasan jarak.
Keadaan Rumah
Ukuran : luas rumah : 10 X 20 m2
Penghuni : 3 orang, 1 ayah, 1 ibu, 1 anak
Halaman rumah : tidak memiliki halaman
Dinding rumah : sebagian besar dari kayu
Lantai rumah : sebagian besar masih tanah
Atap : genting tanah liat, genting kaca 4 buah
Ruangan : 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang tempat menyimpan makanan
Ventilasi : tidak terdapat terdapat lubang udara pada setiap ruangan, jendela
hanya terdapat di kamar tidur 1,5 × 1 m2 sebanyak 1 buah
Pencahayaan : cahaya matahari masuk melalui pintu, jendela dan genting kaca
Kebersihan : cukup
Sumber air : air sumur
Tempat sampah : sampah dikumpulkan dan dibakar di samping rumah
Penderita tinggal bersama ayah dan ibu. Dalam satu rumah ditempati oleh 3 orang,
yaitu anak sebanyak 1 orang, ayah dan ibu. Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai
petani. Anak diasuh oleh ibu dan ayah. Makanan dan minuman dimasak dulu sebelum
dimakan. Terbiasa mencuci tangan sebelum makan. Buang air besar di WC umum.
Terbiasa mencuci makan setelah buang23
air besar. Alat makan dicuci bersih dengan
sabun. Mandi di kamar mandi umum, Pakaian kotor dicuci tiap hari. Rumah disapu 1
kali sehari. Sampah dibakar di samping rumah. Bila ada anggota keluarga yang sakit
segera diperiksakan ke bidan atau puskesmas.

Gambar denah rumah


D Tempat
A makanan
P
U
Kamar 1 Kamar 2
R

Ruang tamu

Kriteria sosial ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)


1. a. Jumlah keluarga 1
b. jumlah anggota keluarga 3
2. Luas lantai bangunan tempat tinggal terluas ....M2
a. < 8 m2 → nilai 1
b. > 8 m2 → nilai 0
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas
a. tanah/ bambu/ kayu berkualitas rendah → nilai 1
b. seman/ keramik/ kayu berkualitas tinggi → nilai 0
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas
a. bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah→ nilai 1
b. tembok/ kayu berkualitas tinggi → nilai 0
5. Fasilitas untuk buang air besar (jamban/kakus)
a. bersama/ umum/ lainnya → nilai 1
b. sendiri → nilai 0
24
6. Sumber air minum
a. sumur atau mata air tak terlindung/ sungai/ air hujan → nilai 1
b. air kemasan/ ledeng/ pompa/ sumur atau mata air terlindung → nilai 0
7. Sumber penerangan utama
a. bukan listrik → nilai 1
b. listrik (PLN/ non PLN) → nilai 0
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari
a. kayu/ arang/ minyak tanah → nilai 1
b. gas/ listrik → nilai 0
9. Berapa kali dalam seminggu Rumah tangga membeli daging/susu/ayam
a. tidak pernah membeli/ satu kali → nilai 1
b. dua kali atau lebih → nilai 0
10. Berapa kali dalam sehari biasanya anggota rumah tangga makan
a. satu kali/ dua kali → nilai 1
b. tiga kali atau lebih → nilai 0
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap/sebagian
besar anggota keluarga
a. tidak pernah membeli/ satu kali → nilai 1
b. lebih dai satu kali → nilai 0
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke puskesmas,
atau poliklinik
a. ya → nilai 0
b. tidak → nilai 1
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga
a. tidak bekerja/ pertanian padi dan palawija → nilai 1
b.perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/ angkutan/ jasa
lainnya→ nilai 0
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala rumah tangga
a. SD/ MI ke bawah/ SLTP → nilai 1
b. SLTA ke atas → nilai 0

25
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-masing bernilai
paling sedikit Rp. 500.000
a. tidak ada → nilai 1
b. tabungan/ emas/ TV berwarna/ ternak/ sepeda motor → masing-masing
nilainya 0
16. Apakah di rumah tangga ada anggota keluarga balita ( umur 0 – 4 bulan )
a. ada ….. orang → nilai 1
b. tidak ada → nilai 0
Ada 2 kriteria yaitu : 1. miskin → bila score yang diperoleh  10
2. tidak miskin → bila score yang diperoleh < 10
Pada keluarga pasien ini mendapat score 9 → tidak miskin

26
BAGAN PERMASALAHAN

Genetik

Host

Hemofilia A

Kuratif
Perdarahan

Anemia pasca
perdarahan

Aspek Biopsikofisikososial dan religi:


Promotif Asah
Preventif Asih
Rehabilitatif Asuh
Tumbuh kembang optimal

27
BAB III
PEMBAHASAN
A. DIAGNOSIS
1. Hemofilia A
Hemofilia merupakan suatu gangguan pembekuan darah yang diturunkan
secara sex linked resesif. Walaupun demikian sekitar 30 % tidak mempunyai
riwayat keluarga, kemungkinan hal ini disebabkan karena mutasi gen spontan.
Hemofilia A (Hemofilia klasik) merupakan gangguan perdarahan yang paling
banyak ditemukan dan diperkirakan insidennya 1 diantara 5000 laki – laki.
Hemofilia A disebabkan karena adanya defek pada gen yang menentukan
pembentukan faktor pembekuan VIII. Gen ini berlokasi pada ujung terminal dari
lengan panjang kromosom X. Kromosom terdapat berpasangan, wanita memiliki
dua X kromosom, sedangkan pria memiliki sebuah kromosom X dan sebuah
kromosom Y. Seorang wanita dikatakan menjadi karier hemofili apabila pada
salah satu kromosom X- nya terdapat defek dari gen yang membentuk faktor
pembekuan VIII. Wanita ini dapat menurunkan gen yang berdefek ini pada anak –
anaknya. Jika dia memiliki anak laki – laki, 50 % dari anaknya kemungkinan
menderita hemofilia, sedang jika dia memiliki anak perempuan, 50 % dari
anaknya kemungkinan menjadi karier hemofilia.

28
Seorang pria dengan hemofilia tidak dapat menurunkan kelainan ini pada
anak laki – lakinya, tetapi semua anak perempuannya akan menjadi karier.

Sangat jarang seorang bayi perempuan lahir dengan hemofilia. Hal ini
dapat terjadi apabila ayahnya menderita hemofilia dan ibunya merupakan karier
hemofili.
Berdasarkan berat ringannya penyakit dibedakan menjadi tiga, yaitu :
1. Defisiensi berat
 Kadar faktor VIII < 1 % dari normal
 Sering terjadi perdarahan pada otot dan sendi ( terutama lutut, siku dan
pergelangan kaki )
 Dapat terjadi perdarahan 1 atau 2 kali dalam seminggu
 Sering terjadi perdarahan tanpa sebab yang jelas
2. Defisiensi sedang
 Kadar faktor VIII 1 – 5 % dari normal
 Jarang menyebabkan kelainan ortopedik
 Dapat terjadi perdarahan yang lama akibat pembedahan, luka yang
hebat atau trauma setelah cabut gigi
 Dapat terjadi perdarahan + 1 kali dalam sebulan
3. Defisiensi ringan 29
 Kadar faktor VIII 6 – 24 % dari normal
 Dapat terjadi perdarahan yang lama akibat pembedahan atau trauma
yang sangat hebat .
 Kemungkinan tidak memiliki masalah pembekuan darah
Beberapa pengarang ada yang menambah lagi dengan subhemofilia dimana :
 Kadar faktor VIII 25 – 50 % dari normal
 Tidak mengakibatkan perdarahan, kecuali bila penderita menggalami
trauma hebat dan pembedahan yang luas
Manifestasi klinis dari hemofilia adalah terjadinya perdarahan dan memar.
Karena faktor VIII tidak melewati plasenta, kecenderungan perdarahan dapat
terjadi dalam periode neonatal. Kelainan diketahui bila pasien mengalami
perdarahan setelah mendapat suntikan, setelah gigi tanggal atau setelah tindakan
sirkumsisi. Setelah pasien memasuki masa kanak – kanak aktif sering terjadi
memar atau hematoma yang hebat sekalipun trauma yang mendahuluinya ringan.
Laserasi kecil, seperti luka di lidah atau di bibir, dapat berdarah sampai berjam –
jam atau berhari – hari. Gejala khasnya adalah hemartrosis (perdarahan sendi)
yang nyeri dan menimbulkan keterbatasan gerak, dapat timbul spontan maupun
akibat trauma ringan. Sedangkan dari pemeriksaan laboratorium ditemukan :
 Partial thromboplastin time test (PTT) yang memanjang
 Jumlah trombosit, waktu perdarahan dan waktu protrombin normal
 Defisiensi faktor VIII
Pada kasus ini diagnosa hemofilia A ditegakkan berdasarkan riwayat
terjadinya perdarahan yang lama setelah sirkumsisi, setelah anak terluka dan
seringnya terjadi memar dan bengkak pada persendian.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak tampak pucat,mata
anemis, bibir pucat, palmar anemis. Sedangkan dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan :
Trombin Time
Trombin time : 25,1 detik
Trombin time (kontrol) : 18,2 detik
Plasma Protrombin Time
30
Waktu protrombin : 14,1 detik
PPT kontrol : 11 detik
Partial Protrombin Time
Waktu tromboplastin : 46,8 detik
APTT kontrol : 35,4 detik
Kadar fibrinogen : 562 mg/dl
Faktor VIII : 15

2. Anemia Normositik Normokromik


Anemia adalah keadaan dimana hemoglobin, hematokrit dan jumlah
eritrosit kurang dari normal sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Sesuai standar
WHO tahun 1972 bahwa anak berusia 6 tahun sampai 14 tahun dengan Hb
dibawah 12 gram/100 liter sudah dikatakan anemia. Berdasarkan morfologi
eritrosit dibedakan menjadi anemia makrositik, normositik, mikrositik ringan dan
anemia mikrositik hipokromik.
Klasifikasi anemia :4
Bentuk sel darah merah MCV MCHC
Makrositik >94 >30
Normositik 80-90 >30
Mikrositik ringan <80 <30
Mikrositik hipokromik <80 >30

Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan sebagai berikut :


Hb : 4,95 gr%
MCV : 82,4 fl
MCH : 27,4 pg
MCHC : 33,2 gr/dl
Kesan : anemia normositik normokromik

Pendekatan diagnostik anemia berdasarkan morfologi sel darah merah dari


sediaan darah hapus . 4

31
Mikrositik hipokromik : Anemia defisiensi besi, anemia sideroblastik,
thalassemia
Makrositik : Anemia megaloblastik
Normositik normokromik : Kehilangan darah akut, infeksi, gagal ginjal

Dari pemeriksaan preparat darah hapus:


Sistem Eritopoetik : anisositosis (-), poikilositosis (-), akantosit (-), burr sell
(-), sentral pallor > 1/3, ukuran mikrositik.
Sistem Granulopoetik : hipersegmentasi (-), hipergranulasi (-), vakuolisasi (-),
limfosit teraktivasi (-).
Sistem Trombopoetik : megakariosit (-), clump (-), bentuk normal, tersebar
merata
Kesan : anemia mikrositik hipokromik

Sesuai dengan macam anemianya dapat diperkirakan etiologi, penderita ini


kemungkinan terbesar adalah anemia pasca perdarahan. Anemia ini dapat terjadi
karena kelainan satu atau lebih komponen hemostasis (komponen jaringan,
pembuluh darah, trombosit, pembekuan atau fibrinolisis).

Jenis trombosit CT BT RL Keterangan


Gangguan N/ turun N naik + Pada trombopati
trombosit jumlah normal
Gangguan N naik N - Fungsi jelek
pembekuan
Gangguan N N N +
vaskuler
Pada pasien ini perdarahan yang terjadi dikarenakan gangguan fungsi
pembekuan akibat defisiensi faktor pembekuan VIII (hemofilia A).

A. PENGELOLAAN
1. Hemofilia A
a. Aspek Keperawatan

32
Penderita ini perlu rawat inap karena terjadinya perdarahan yang sulit berhenti
dan agar dapat dilakukan pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut serta
mencegah komplikasi akibat perdarahan yang terjadi.
Pada penderita ini untuk mencukupi kebutuhan cairan telah diberikan infus RL
1440/60/15 tetes per menit, untuk mengganti kehilangan darah diberikan FFP
250 cc (selama menunggu faktor konsentrat) sambil terus memantau tanda
vital yang meliputi frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu, dan memantau
perdarahan dibekas luka sirkumsisi.
b. Aspek Medikamentosa
Dalam penanggulangan diberikan antibiotik (ampicilin 3 x 1 gr) untuk
mencegah terjadinya infeksi pada luka sirkumsisi. Dapat pula diberikan
analgetik bila dibutuhkan, pilihan obat adalah paracetamol saja atau
kombinasi dengan kodein. Hindari aspirin karena akan memperparah
perdarahannnya.
c. Aspek Dietetik
Pada penderita ini pada hari pertama diberikan program cairan, makanan, dan
minuman seperti tabel di bawah ini :
Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein
(2100 cc) (2100 cc) (72 gr)
Infus RL
1440 - -
1440/60/15 tetes/menit
3 x nasi 300 1068 12,6
3 x 200cc susu 600 366 19,2
Total 2340 1434 31,8
% AKG 111 % 68,28 % 44,16 %
d. Aspek Edukasi
Penjelasan yang diberikan kepada orang tua penderita adalah :
 Menjelaskan pada orang tua bahwa bila pada penderita akan dilakukan
tindakan invasif apapun, konsultasikan ke dokter dahulu
 Menganjurkan kepada penderita agar senantiasa menjaga berat badannya
agar tidak berlebihan serta mengkonsumsi makanan dan minuman yang
sehat, karena berat badan yang berlebihan dapat mengakibatkan
perdarahan pada sendi – sendi di bagian kaki
33
 Menganjurkan kepada penderita untuk olah raga teratur, karena olah raga
dapat membentuk kondisis otot yang kuat sehingga tidak mudah terluka,
perdarahan dapat dihindari. Olah raga yang dipilih hendaknya jangan
yang beresiko kontak fisik seperti sepak bola, karate. Olah raga yang
dianjurkan adalah renang dan bersepeda.
2. Anemia Normokromik normositik
a. Aspek Keperawatan
Penderita ini memerlukan pemeriksaan lebih lanjut guna menemukan
penyebab dari anemia dan pengobatan terhadap penyebab anemia tersebut.
Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan Hb 5 kali serta dilakukan
pemantauan tanda-tanda anemia seperti pucat, lemah, konjungtiva palpebra
anemis. Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya peningkatan Hb setelah
transfusi.
b. Aspek Medikamentosa
Untuk penderita anemia terapi lakukan sesuai dengan kausanya. Penderita ini
belum diketahui kausanya karena belum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Pengobatan pada umumnya disesuaikan dengan sifat dan beratnya kelainan
kompartemen yang mendasari, misalnya :
 Komponen jaringan diberikan vitamin C dan menghentikan pemberian
obat – obatan yang dapat merusak jaringan misalnya steroid jangka
panjang
 Kompartemen pembuluh darah, dasarnya sama dengan kompartemen
jaringan dan mengatasi bila ada kausa primer yang lain misalnya ada
infeksi berat.
 Kompartemen trombosit tergantung penyebabnya misalnya kelainan
isoimun dengan obat imunosupresif (steroid), splenektomi,atau
pemberian transfuse suspensi trombosit menghindari penggunaan obat
– obatan yang mengganggu fungsi trombosit misalnya : aspirin,
phenotiazine, penicillin dosis tinggi.

34
 Kompartemen pembekuan : yang bersifat bawaan seperti hemofili
diberikan anti hemofili factor (factor VIII untuk hemofilia A) dalam
bentuk cryopresipitat atau plasma segar
Pada pasien ini karena perdarahan yang terjadi adalah akibat gangguan
pada kompartemen pembekuan akibat adanya hemofilia A maka
pengobatan yang diberikan adalah pemberian plasma segar 250 cc.
o Aspek Dietetik
Dietetik berupa makanan yang bergizi.
o Aspek Edukasi
Penjelasan yang diberikan kepada ibu penderita :
- Agar anak menghabiskan diet dari rumah sakit.
- Jika anak sulit makan, berikan makanan yang disukai anak dan hendaknya
ibu rajin menyuapi anak, dengan jumlah sedikit-sedikit tapi sesering
mungkin.

B. PROGNOSIS
1. Hemofilia A
Prognosis dari kasus ini adalah untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik dan
untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik dengan syarat kontrol teratur,
menjaga nutrisi yang dimakan, serta untuk fungsionalnya (quo ad fungsional)
adalah baik asalkan tidak terjadi kontraktur sendi. Tetapi tetap perlu dilakukan
pemantauan terhadap berulangnya bengkak sendi dan tanda – tanda perdarahan
yang lain.
2. Anemia Normositik Normokromik
Prognosis pada kasus ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik dan untuk
kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik, karena apabila perdarahan dapat
teratasi dan telah diberikan penggantian cairan dan darah maka anemianya juga
teratasi.

35
BAB IV
RINGKASAN

Telah dilaporkan seorang anak dengan hemofilia A ringan, anemia normositik


normokromik, dan gizi baik yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang mulai tanggal
27 April 2006.
Diagnosis hemofilia ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium. Anemia normositik normokromik ditegakkan dari
pemeriksaan laboratorium. Selama perawatan penderita mendapatkan pengelolaan
36
keperawatan, medikamentosa, dietetik dan edukasi. Prognosis dari hemofilia A dan
anemia normositik normokromik adalah dubia ad bonam. Disarankan kepada orang tua
penderita untuk tetap mengawasi terjadinya perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Breakfast Symposium. Pedoman Penatalaksanaan Kejang Demam 2004. PIT IKA


II, Batam, 14 Juli 2004.
2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah Ilmu kesehatan Anak 2.
Jakarta : Balai Penerbit FK UI. 1985. Hal :847-854, 930-932.
3. Adams, George L. Boies: Buku ajar ilmu penyakit THT. Jakarta: EGC. 1994: 95-
99, 328-31.
4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Pedoman Pelayanan Medik Anak edisi
kedua. Bagian Ilmu Kesehatan Anak/SMF Kesehatan Anak RSUP Dr.Kariadi
Semarang, 1997. hal : 149-152.
37
5. Tamam, Moedrik. Bahan Kuliah Anemi Defisiensi Besi (Aspek Klinis). Bagian
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universtas Diponegoro. Semarang.
6. Behrman, Kliegman, Arvin, et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Volume 3. Edisi 5.
EGC. Jakarta 2000. hal : 2059.
7. Soetomenggolo TS. Kejang Demam. Dalam : Soetomenggolo TS, Ismael
S(editor). Buku Ajar Neurologi anak. Cetakan ke-2. Jakarta: Balai Penerbit IDAI,
2000 : 244-51.
8. Haslam RHA. Kejang demam. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 3. Ed 15.
Jakarta: EGC, 1996: 2059-60.
9. Bambang SS. Pelajaran ilmu penyakit telinga, hidung, dan tenggorok. Semarang:
FK UNDIP, 1991: 85-87.

38

Anda mungkin juga menyukai