SURAT PERYATAAN

Yang betanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ibu murti bin muthalib
Umur : 50 Th
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Kp. Tegal Rt 002/003 Desa Asem Margaluyu kecamatan Cibadak-lebak

Disebut pihak ke 1 ( satu ) yang menggadaikan / yang mengamalkan satu petak sawah yang
berlokasi di blok ukung tengah kidul.

Disebut pihak ke II ( dua ) Penjual :

2. Nama : H.Sarhana
Umur : 55 Th
Pekerjaan :Guru ngaji Rt 001/001
Alamat :Kp Lewipicung Rt 001/001 Desa asem margaluyu Kecamatan Cibadak-
Lebak

Pada hari ini tanggal 31 Desember tahun 2017 pihak ke 1 (satu) telah menggadaikan /
menjmainkan sepetak sawah ang berlokasi di blok ukung tengah kepada pihak ke II ( Dua )
dengan harga /barang Emas sebanak 20 Grm NO SPPT :…………… Atas nama MURTI

Adapu batas –batasnya tanah tersebut

 Sebelah barat sawah……….

 Sebelah utara sawah……….
 Sebelah timur sawah ………
 Sebelah selatn sawah……….

Pada waktu menjaminkan swah tersebut kedu belah pihak dalam keadaan sehat rohani dan sehat
jasmani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, dan pada waktu transaksi disaksikan oleh
para saksi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabalia dikemudian
hari ada kekeliaruan kami pihak ke 1 sanggup beranggung jawab. Sepenuhya dan sanggup
mengembalikan uang Emas 20 Grm seutuhnya.

Kp lewipicung, 31 Desember 2017

Mengetahui,

Pihak ke 1 ( satu ) Pihak ke II

(IBU MURTI) (H. SARHNA)

Kepala Desa Asem Margaluyu

(SUMARNA)

SAKSI-SAKSI

Saksi 1 (………………..)

Saksi II (……………….)