Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKLETAL (FRAKTUR)
DI RUANG PERAWATAN MEDIKAL BEDAH BAJI KAMASE I
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

No.RM : 340271
Tgl. Pengkajian : 11-07-2016
Tempat : Baji Kamase 1

I. Data Umum
1. Identitas Pasien
Nama : An.A
Umur : 7 Thn
TTL : Lepa-lepa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Suku : Makassar
Pekerjaan :-
Lama Bekerja :-
Alamat : Jl. Rapocini Raya
Telp :-
Tgl. Masuk RS : 11-07-2016
Ruangan : Kamase I
Golongan Darah :-
Sumber Info : Keluarga
2. Penanggung jawab pengantar
Nama : Tn.N
Umur : 32 Thn
PendidIkan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Pasien : Orang Tua Pasien
Alamat : Jl. Rapocini Raya
II. Riwayat Kesehatan saat ini.
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Alasan masuk RS : Pasien
dibawa dari UGD ke ruangan kamase I
dengan keluhan nyeri tangan sebelah
kanan akibat jatuh dari sepeda sekitar 1
minggu yang lalu, kemudian dilakukan
pemasangan pen, satu minggu kemudian
Pasien datang kembali untuk dilakukan
pelepasan pen dan dirawat di baji
kamase selama 3 hari.
3. Riwayat Penyakit
P : Jika banyak bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan tepat pada
jari
S : Skala Nyeri 6 (sedang)
T : Pasien merasakan nyeri ± 10-15 menit, nyeri dirasakan hilang
timbul.
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : IGD
b. Diagnosa Medik
1) Saat Masuk : Fraktur Finger Post Orif
2) Saat Pengkjian : Fraktur Finger Post Orif
III. Riwayat Kesehatan Masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah masuk RS dengan keluhan yang sama sekitar ± 1 minggu
yang lalu pada tanggal 05-07-2016
2. Penyebab
Akibat jatuh dari sepeda
3. Riwayat Perawatan
Pasien pernah dirawat selama 2 hari di RSUD Labuang Baji Pada tanggal
05-juli-2016 dengan diagnosa yang sama.
4. Riwayat Operasi
Keluarga Pasien mengatakan Pasien pernah di operasi pemasangan besi
pada tangan kanan.
5. Riwayat Pengobatan
Orang tua Pasien mengatakan saat dirawat di RSUD Labuang Baji, Pasien
di operasi dan jari tangannya di pasang pen
6. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
7. Riwayat Imunisasi
Lengkap (CBG,DPT,Capak, Polio & Hepatitis).
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

GI 60 58 48
X

GI ? ? ? 28

36 24

G III
7 1

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Keturunan

: pasien : Tinggal Serumah

x : Meninggal Dunia ? : Umur tidak diketahui

G1 : Kakek Pasien meninggal bukan karena penyakit yang sama


G2 : Generasi kedua orang tua serta paman Pasien masih hidup dan
tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
G3 : Pasien saat ini sedang dirawat di Rumah Sakit dengan Diagnosa
Fraktur.
V. Riwayat Psiko – Sosio-Spiritual
1. Pola Koping
Pasien dapat beralih pada aktifitas lain untuk mengurangi masalah.
2. Harapan Pasien terhadap keadaan
penyakitnya.
Pasien berharap cepat sembuh dan bisa kembali sekolah.
3. Faktor Stressor
Pasien merasa cemas jika luka pada tangannya tidak bisa sembuh dengan
cepat.
4. Konsep diri
Pasien merasa cemas dengan keadannya yang dialami saat ini
5. Pengetahuan Pasien tentang penyakitnya
Pasien masih belum mengerti tentang penyakit yang dialami.
6. Adaptasi
Orang tua Pasien mengatakan anaknya belum dapat beradaptasi dengan
penyakitnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien selalu berkomunikasi dengan baik pada kedua orang tuanya
8. Hubungan dengan anggota masyarakat
Pasien berhubungan baik dengan teman-teman sebayanya di
lingkungannya
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan
bicara
Pasien memperhatikan lawan bicara dan merespon dengan baik
10. Aktivitas sosial
Pasien adalah seorang pelajar sekolkah dasar.
11. Bahasa yang sering digunakan
Bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan
Keluarga pasien mengatakan lingkungannya cukup bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / Pola ibadah
Pasien kadang menjalan ibadah shalat bersama orang tuanya di mesjid
sebelum sakit, tapi setelah sakit Pasien sudah tidak pernah ikut
beribadah.
14. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien yakin jika dirinya akan sembuh dan dapat beraktivitas kembali

VI. Kegiatan keagamaan dan keyakinan


tentang kesehatan Pasien biasa pergi shalat di mesjid bersama orang tuanya
VII. Kebutuhan Dasar / Pola Aktifitas Sehari-
Hari
1. Makan
a. Sebelum masuk RS
Frekuensi : 3 x sehari
Komposisi : Nasi, Sayur, Ikan, daging, dll
Nafsu makan : Baik
b. Setelah masuk RS
Frekuensi : 3 x sehari
Komposisi : Nasi, sayur, tahu, ikan & Tempe, dll
Nafsu makan : Baik
2. Minuman
a. Sebelum masuk RS
Frekuensi : 5-6 gelas /hari
Volume : 1000-2000 ml
b. Setelah masuk RS
Frekuensi : 3-4 gelas /hari
Volume : 500-1000 ml
Diet RS : Susu
3. Tidur
a. Sebelum masuk RS
Tidur Siang : 1 – 2 jam
Tidur malam : 8 – 9 jam
Kesulitan tidur : tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
b. Setelah masuk RS
Tidur Siang : 1/2 – 1 jam
Tidur malam : 5 – 6 jam
Kesulitan tidur : tidak ada
4. Eliminasi BAB
a. Sebelum masuk RS
Frekuensi : 1- 2 kali sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Kecoklatan
b. Setelah masuk RS
Frekuensi : 1- 2 kali sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Kecoklatan
5. Eliminasi BAK
a. Sebelum masuk RS
Frekuensi : 3 - 4 x sehari
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
b. Setelah Masuk RS
Frekuensi : 2 – 3x Sehari
Warna : Kuning
6. Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum MRS
Pasien pergi ke sekolah dan bermain dengan teman-temannya.
b. Setelah MRS
Pasien dirawat di rumah sakit pasca operasi
7. Personal hygiene
a. Sebelum MRS
Mandi : 2x sehari
Cuci rambut : 1x sehari
Gunting kuku : 1x seminggu
b. Setelah MRS
Mandi : pasien dibersihkan badannya dengan handuk basah
Cuci rambut : pasien jarang cuci rambut
Gunting kuku : pasien belum pernah menggunting kuku

VIII. Pemeriksaan Fisik


Hari & Tanggal pengkajian : 11 Juli 2016 jam 09.00 WITA
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda-Tanda Vital
TD :Tidak Diukur
N : 80 x /i
S : 36o c
R : 18 x /i
3. Tingkat kesadaran : Composmentis
4. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bronchiocepalus, warna rambut hitam,
rambut lurus, ekspresi wajah Pasien terlihat meringis,
tidak ada oedema pada wajah, kulit wajah tidak pucat.
Palpalasi : Tidak teraba adanya benjolan / massa, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada oedema.
b. Mata
Inspeksi : Kedua mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterus, reaksi pupil terhadap
cahaya isokor, pelebaran pupil simetris kiri kanan, mata
tidak cekung tidak ada tanda-tanda peradangan pada
konjungtiva.
Palpasi : Tidak teraba adanya adanya benjolan/massa, tidak
memakai kacamata.
c. Hidung
Inspeksi : bentuk hidugn sesuai dengan bentuk wajah, tidak ada
pengeluaran cairan pada hidung, mukosa hidung
hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
ada deformitas pada tulang hidung.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri
tekan pada sinus maxilaris.
d. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran
cairan dari telinga, tidak ada tanda-tanda dari radang
pada telinga, keadaan luar telinga bersih, serumen tidak
ada.
Palpasi : Tidak ada benjolan/massa tidak ada nyeri tekan pada
tulang mastoideus.
e. Mulut/Tenggorokan
Inspeksi : Selaput mukosa mulut nampak kering, lidah tidak
kotor, fungsi mengecap & mengunyah baik tonsil tidak
meradang, mukosa bibir kering.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran pada
leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba denyut
nadi karotis dua jari lateral, sinistra.
g. Dada & Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pengembangan
dada seimbang mengikuti alur napas, frekuensi
pernafasan 18x/i.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa pada dinding
dada.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada area paru-paru.
Auskulasi : Bunyi nafas Vasikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
h. Jantung
Inspeksi : bentuk dada piquen chest, tidak ada pembesaran pada
salah satu dinding dada.
Auskulasi : Terdengar Bi I (Lup) pada LCS 2&3 trdengar Bi II
Dup) pada ICS 4&5
Perkusi : terdengar suara pekak pada area dada sebelah kiri
Palpasi : Teraba denyut jantung apeks pada ICS 5&6
i. Abdomen
Inspeksi : Permukaan perut datar, tidak ada lesi, tidak ada
hiperpigmentasi kulit, tidak nampak dalam keadaan
acites.
Auskultasi : Peristaltik usus 30x/I, bising usus(+)
Perkusi : Terdengar Bunyi Timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit baik, tidak
teraba pembesaran limpa dan tidak teraba pembesaran
limpa dan tidak ada massa.
j. Genitalia tidak dikaji
k. Ekstremitas
Atas :
Inspeksi : Tangan kiri dapat digerakkan dengan bebas sedangkan
tangan kanan terpasang bidai dan terdapat luka post op
serta tertutup perban
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada jari tangan kanan
Bawah :
Inspeksi : Kaki kiri dan kanan bebas digerakkan, tidak ada
sianosis dan tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan.

5. Pengkajian Data Fokus


Sistem Mulkoloskletal
Inspeksi : Tangan Pasien tidak bisa bergerak bebas sesuai
keinginan sendiri, tampak ada luka post op tertutup
verban
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada tangan sebelah kanan.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium → Tgl 11-07-2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
MCV 73,5 tl 80-96
MCH 25,7 27-31
Pembekuan (CT) 5,45” 2-6 menit
Pendarahan 2,15” 1-3 menit

7. Penatalaksanaan Medis
IVFD RI 16 tetes/menit
Inj. Cefotaxime 500 mg/iv
Inj. Cetorolac 1 amp/iv
KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : An. A Dx. Medik : 340271


Umur : 7 Thn Ruangan : Kamase I
Jenis Kelamin :♂ Tanggal :11 Juli 2016

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


- Orang Tua Pasien mengatakan Pasien - Wajah tampak meringis
mengeluh kesakitan
- Pasien mengeluh nyeri - Nyeri seperti tertusuk-
pada tangan kanan, tusuk.
- Pasien mengatakan - Aktifitas dibantu
jari tangan kanan nyeri jika digerakkan orang tua
- Pasien mengatakan - Nampak balutan post
takut untuk bergerak operasi
- Skala nyeri 6 (sedang)
ANALISA DATA

Nama Pasien : An. A Dx. Medik : 340271


Umur : 7 Thn Ruangan : Kamase I
Jenis Kelamin :♂ Tanggal : 11 Juli 2016

No. DATA ETIOLOGI MASALAH


1. DS : Trauma Nyeri Akut
- Orang Tua
mengatakan Pasien
mengeluh kesakitan Fraktur
- Pasien mengeluh
nyeri pada tangan Diskontinuitas tulang
kanan, skala nyeri 6
DO :
- Wajah tampak Pergeseran Fragmen
meringis Tulang
- Nyeri seperti
tertusuk-tusuk.
Nyeri Akut

2. DS : Fraktur Hambatan Mobilitas


- Pasien mengatakan Fisik.
tangan kanan nyeri
jika digerakkan. Diskontinuitas tulang
- Pasien mengatakan
takut untuk bergerak. Perubahan jaringan
sekitar
DO :
- Aktifitas dibantu
orang tua. Deformitas
- Tampak balutan post
operasi.
gangguan fungsi
ekstremitas
Hambatan Mobiltas
Fisik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : An.A Dx.Medik : 340271
Umur : 7 Thn Ruangan : Kamase I
Jenis Kelamin :♂ Tanggal : 11 Juli 2016

Dx Keperawatan & Data


No.Tgl Tujuan Intervensi Rasional
Penunjang
1. Nyeri akut Nyeri dapat berkurang 1. Evaluasi keluhan nyeri 1. Untuk memulihkan
DS : atau hilang dengan atau ketidaknyamanan, pengawasan keefektifan
- Orang tua Pasien kriteria hasil : perhatikan lokasi & intervensi, tingkat
mengatakan Pasien - Pasien Mengatakan tingkat nyeri. ansietas atau reaksi
mengeluh kesakitan nyeri berkurang atau 2. Lakukan dan awasi latihan terhadap nyeri.
- Pasien mengeluh nyeri hilang dengan rentang gerak. 2. Mempertahankan
pada jari tangan kanan menggunakan 3. Monitor tanda-tanda vital, kekuatan atau mobilitas
DO : manajemen nyeri observasi, kondisi umum otot yang sakit.
- Wajah tampak meringis - Mampu mengontrol pasien dan keluhan pasien. 3. Untuk mengetahui
- skala nyeri 6. nyeri 4. Atur posisi yang nyaman perkembangan kesehatan
- Menyatakan rasa dan aman. Pasien.
nyaman setelah nyeri 5. Ajarkan tekhnik relaksasi 4. Mengurangi nyeri dan
berkurang distraksi nafas dalam pergerakan
6. Kolaborasi pemberian 5. Dapat meningkatkan rasa
analgetik nyaman dan menekan
peningkatan nyeri
6. Menurunkan nyeri atau
spasme otot.
Dx Keperawatan & Data
No.Tgl Tujuan Intervensi Rasional
Penunjang
2. Hambatan Mobilitas Fisik Pasien dapat melakukn 1. Kaji Keadaan imobilisasi 1. Informasi yang benar
DS : mobilitas fisik secara dan persepsi pasien dapat meningkatkan
- Pasien mengatakan jari mandiri. terhadap imobilisasi. kemajuan kesehatan
tangan kanan nyeri jika 2. Bantu pasien dalam 2. Meningkatkan aliran
digerakkan rentang gerak, latih dan darah ke otot dan
- Pasien mengatakan takut bantu ROM. sirkulasi.
untuk bergerak 3. Ubah posisi secara 3. Mencegah atau
periodik menurunkan insiden
Do : 4. Pertahankan tirah baring, komplikasi.
- Aktifitas dibantu orang dan melatih ekstremitas 4. Meminimalkan nyeri dan
tua. yang sakit. mencegah salah posisi.
- Tampak balutan post 5. Kolaborasi dengan ahli 5. Berguna dalam
operasi. therapi fisik untuk melatih pembuatan aktifitas
pasien. program latihan mobilitas.
IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An. A Dx.Medik : 340271


Umur : 7 Thn Ruangan : Kamase I
Jenis Kelamin :♂ Tanggal :11 Juli 2016

No. Hari.Tgl NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


1. Senin, I 22oo 1. Mengevaluasi keluhan S:
11-07-2016 nyeri, perhatikan lokasi dan - Pasien mengeluh nyeri
tingkat nyeri
H :(skala sedang :6). O : - skala nyeri 6
30
22
2. Melakukan dan A : Masalah belum teratasi
mengawasi latihan rentang
gerak melatih gerakan jari P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,
2245 tangan dan 6
H : Pasien mampu 1) Mengevaluasi keluhan
menggerakkan tangan sedikit nyeri, perhatikan lokasi dan
0700 tingkat nyeri.
3. Mengatur posisi yang
nyaman dan aman (berikan
posisi baring semi fowler / 2) Melakukan dan
sesuai kenyamanan Pasien. mengawasilatihan rentang gerak
H : Pasien dalam posisi melatih gerakan kaki
berbaring dan kadang duduk
3) Mengatur posisi yang
4. Monitor tanda –tanda vital nyaman dan aman (berikan
0715
H: posisi baring semi fowler /
N : 80x/i
sesuai kenyamanan Pasien.
S : 36oC
R : 18x/i
4) Monitor tanda –tanda vital
5. Mengajarkan tekhnik
N : 80x/i
distraksi nafas dalam S : 36oC
H : Pasien mengerti dan R : 18x/i
mengikuti instruksi perawat 5) Kolaborasi pemberian
6. Mengkolaborasi analgetik
pemberian analgetik
H: cetorolac 1 amp/iv

No. Hari.Tgl NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


2. Senin, II 0700 1. Mengkaji Keadaan S :
11-07-2016 imobilisasi dan persepsi - Pasien mengatakan takut
pasien terhadap imobilisasi. untuk begerak.
H : Pasien mengatakan takut
menggerakkan tangannya O : - Aktifitas masih dibantu oleh
0715 2. Membantu pasien dalam orang tua.
rentang gerak, latih dan bantu
ROM.
H : Pasien kooperatif dan mau A : Masalah belum teratasi.
menggerakkan sedikit
tangannya P : Lanjutan Intervensi
3. Mengubah posisi secara 1,2, dan 4
0720 periodic 1) Mengkaji Keadaan
H : Pasien berbaring dan imobilisasi dan persepsi pasien
sekali sekali duduk. terhadap imobilisasi.
4. Mempertahankan tirah 2) Membantu pasien dalam
baring, dan melatih rentang gerak, latih dan bantu
0735
ekstremitas yang sakit. ROM
3) Mempertahankan tirah
baring, dan melatih ekstremitas
0755 yang sakit.

No. Hari.Tgl NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


1 Selasa, I S:-
. 12-07-2016 22oo 1. Mengevaluasi keluhan - Pasien mengatakan nyeri
nyeri, perhatikan lokasi dan mulai agak berkurang
tingkat nyeri
2230 H : skala nyeri 4 (sedang) O : skala nyeri 4 (sedang)
2. Melakukan dan
mengawasi latihan rentang A : Masalah teratasi sebagian
2245 gerak melatih gerakan kaki
H : Pasien mampu
B : Lanjutkan Intervensi 1,2,4 dan 5
menggerakkan tangan sedikit
1) Mengevaluasi keluhan
07oo 3. Mengatur posisi yang nyeri, perhatikan lokasi dan
nyaman dan aman (berikan tingkat nyeri
posisi baring semi fowler / 2) Melakukan dan mengawasi
sesuai kenyamanan Pasien. latihan rentang gerak melatih
0715 H : Pasien dalam posisi gerakan kaki
berbaring dan kadang duduk 3) Monitor tanda –tanda vital
4. Monitor tanda –tanda vital 4) Mengkolaborasi pemberian
N : 80x/i analgetik
S : 36oC
R : 18x/i
5. Mengkolaborasi
0720 pemberian analgetik
H: cetorolac 1 amp/iv

No. Hari.Tgl NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


2 Selasa, II 0725 1. Mengkaji Keadaan S : - pasien mengatakan masih
12-07-2016 imobilisasi dan persepsi takut untuk bergerak
pasien terhadap imobilisasi. O : - aktivitas Pasien masih
H : Pasien mengatakan takut dibantu oleh ayah nya.
menggerakkan tangannya
0720 2. Membantu pasien dalam A : Masalah belum teratasi.
rentang gerak, latih dan bantu
ROM. P : Lanjutan Intervensi
H : Pasien kooperatif dan mau
1,2, dan 3
menggerakkan sedikit
1) Mengkaji Keadaan
tangannya
imobilisasi dan persepsi pasien
3. Mempertahankan tirah
0820 terhadap imobilisasi.
baring, dan melatih 2) Membantu pasien dalam
ekstremitas yang sakit. rentang gerak, latih dan bantu
ROM.
3) Mempertahankan tirah
baring, dan melatih ekstremitas
yang sakit.

No. Hari.Tgl NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


1 Rabu, I 22oo 1. Mengevaluasi keluhan S : Pasien mengatakan nyeri
13-07-2016 nyeri, perhatikan lokasi dan berkurang
tingkat nyeri
H : skala nyeri 4 (sedang) O : - nampak pen telah dilepas
2230 2. Melakukan dan - Skala nyeri 3
mengawasi latihan rentang
gerak melatih gerakan kaki A : Masalah teratasi
H : Pasien mampu
menggerakkan tangan sedikit
2245 B : intervensi dihentikan
3. Monitor tanda –tanda vital
N : 88x/i
S : 36,2oC
R : 18x/i
4. Mengkolaborasi
2255 pemberian analgetik
H: cetorolac 1 amp/iv
2 13-07-2016 II 0730 1. Mengkaji Keadaan S:
imobilisasi dan persepsi - Pasien mengatakan mulai
pasien terhadap imobilisasi. berani menggerakkan
H : Pasien mulai berani tangannya
menggerakkan tangannya
0745 2. Membantu pasien dalam O : - Aktifitas masih dibantu oleh
rentang gerak, latih dan bantu orang tua.
ROM.
H : Pasien kooperatif dan mau A : Masalah belum teratasi.
menggerakkan sedikit
tangannya P : Lanjutkan Intervensi
3. Mempertahankan tirah
0820 1,2,dan 3
baring, dan melatih
1) Mengkaji Keadaan
ekstremitas yang sakit.
imobilisasi dan persepsi pasien
terhadap imobilisasi.
2) Membantu pasien dalam
rentang gerak, latih dan bantu
ROM
3) Mempertahankan tirah
baring, dan melatih ekstremitas
yang sakit.