Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS SUKAHURIP
KECAMATAN CIGEDUG
Jln. Cigedug No. 63 Cigedug – Garut

Hasil Pemeriksaan Laboratorium


Nama Pasien : Agus Setiyandi Sutisna Dokter : dr.Dian Aprianti M.
Alamat : Kp. Neglasari 01/10 Sindangsari Tangal : 17 Juli 2017
Umur : 25 thn Jam : 09.20
Jenis : Laki-laki Spesimen : Serum
Kelamin

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket.


Test HIV Rappid
- SD HIV 1/2 3.0 Non Reaktif - Non Reaktif -
- Determin HIV 1/2 Non Reaktif - Non Reaktif -

Mengetahui Garut, 17 Juli 2017


Dokter Puskesmas Pemeriksa

Dr. Dian Aprianti M Indra Hendrawan,Amd.Ak


NIP. 19800404 201404 2002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS SUKAHURIP
KECAMATAN CIGEDUG
Jln. Cigedug No. 63 Cigedug – Garut

SURAT KETERANGAN BEBAS HIV


Bersama Ini menerangkan bahawa :

Nama : Agus setiyandi sutisna


Umur : 24thn
Alamat : Kp. Neglasari 01/10 Desa Sindangsari
Kec. Cigedug Kab. Garut
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.KTP/SIM : 3205182208920001
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Telpon : 08112115289
Untuk : Persyaratan Pendaftaran CPNS

Benar telah melakukan pemeriksaan skrining HIV dari sampel Serum pada hari senin tanggal
17 jjuliuni 2017 dengan hasil terlampir.
Hasil pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan skrining yang harus dikonfirmasi lebih lanjut
bila hasilnya positif.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Mengetahui Garut, 17 Juli 2017


Dokter Puskesmas Pemeriksa

Dr. Dian Aprianti M Indra Hendrawan,Amd.Ak


NIP. 19800404 201404 2002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS SUKAHURIP
KECAMATAN CIGEDUG
Jln. Cigedug No. 63 Cigedug – Garut

Hasil Pemeriksaan Laboratorium


Nama Pasien : Essa Putri Agustian Dokter : dr.Dian Aprianti M.
Alamat : Kp. Cikareo 03/04 Ds. Salakuray Tangal : 18 Juli 2017
Umur : 20 thn Jam : 10.20
Jenis : Perempuan Spesimen : Serum
Kelamin

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket.


Test HIV Rappid
- SD HIV 1/2 3.0 Non Reaktif - Non Reaktif -
- Determin HIV 1/2 Non Reaktif - Non Reaktif -

Mengetahui Garut, 18 Juli 2017


Dokter Puskesmas Pemeriksa

Dr. Dian Aprianti M Indra Hendrawan,Amd.Ak


NIP. 19800404 201404 2002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS SUKAHURIP
KECAMATAN CIGEDUG
Jln. Cigedug No. 63 Cigedug – Garut

SURAT KETERANGAN BEBAS HIV


Bersama Ini menerangkan bahawa :

Nama : Essa Putri Agustian


Umur : 20 thn
Alamat : Kp. Cikareo 03/04 Ds. Salakuray
Kec. Bayongbong Kab. Garut
Jenis Kelamin : Perempuan
No.KTP/SIM : 325174303970005
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Telpon : -
Untuk : Persyaratan Pendaftaran CPNS

Benar telah melakukan pemeriksaan skrining HIV dari sampel Serum pada hari selasa
tanggal 18 juli 2017 dengan hasil terlampir.
Hasil pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan skrining yang harus dikonfirmasi lebih lanjut
bila hasilnya positif.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Mengetahui Garut, 18 Juli 2017


Dokter Puskesmas Pemeriksa

Dr. Dian Aprianti M Indra Hendrawan,Amd.Ak


NIP. 19800404 201404 2002