Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (1)

Jenis Kelamin : (2)

Tempat Tanggal Lahir : (3)

NIP : -

NUPTK : (4)

NPK : (5)

Unit Kerja : (6)

Alamat Unit Kerja : (7)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru Terhutang


Tahun Anggaran ......(8)..... dengan rincian (9) Rp. 1.500.000,- x 4 (empat) bulan sebesar Rp.
6.000.000,- (Enam juta rupiah).
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran atas
pembayaran dimaksud pada point (1) sebagian atau seluruhnya, kami bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut
ke Kas Negara.
3. Segala biaya yang timbul pada pelaksanaan pembayaran ini dibebankan kepada penerima
tunjangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Ciamis, 6 Oktober 2017

Yang bertanda tangan,

Materai 6000

(10) Nama Lengkap


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
(Khusus bagi guru yang sudah meninggal dunia)

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIK :
Hubungan keluarga :
Alamat Rumah :
No. Kontak (HP) :

Adalah AHLI WARIS dari :

Nama : (1)
Jenis Kelamin : (2)
Tempat Tanggal Lahir : (3)
NIP : -
NUPTK : (4)
NPK : (5)
Unit Kerja : (6)
Alamat Unit Kerja : (7)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru Terhutang


Tahun Anggaran ......(8)..... dengan rincian (9) Rp. 1.500.000,- x 4 (empat) bulan sebesar Rp.
6.000.000,- (Enam juta rupiah).
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran atas
pembayaran dimaksud pada point (1) sebagian atau seluruhnya, kami bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut
ke Kas Negara.
3. Segala biaya yang timbul pada pelaksanaan pembayaran ini dibebankan kepada penerima
tunjangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Ciamis, 6 Oktober 2017

Yang bertanda tangan,

Materai 6000

(10) Nama Lengkap