Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri dari kelompok kompleks
Mycobacterium tuberculosis. Pada tahun1882 Robert Koch menemukan kuman penyebab TB
bakteri ini berbentuk batang dan dari sinilah diagnosis secara mikrobiologis dimulai dan
penatalaksanaannya lebih terarah. Penyakit ini kemudian dinamakan Tuberkulosis dan hampir
seluruh tubuh manusia dapat terserang olehnya tetapi yang paling banyak adalah dari organ
paru.3
Pada abad 19, insidensi penyakit tuberkulosis di Eropa dan Amerika Serikat sangat
tinggi. Angka kematian yakni 400 per 100.000 penduduk dan angka kematian berkisar 15-
30% dari semua kematian hal ini membuat amerika mencapai angka kematian sangat tinggi.
Usaha-usaha untuk mengurangi angka kematian dilakukan seperti menghirup udara segar di
alam terbuka, makan/minum makanan bergizi, memberikan obat-obat seperti tuberkulin,
digitalis, minyak ikan dan lain-lain, tetapi hasilnya masih kurang memuaskan. Tahun 1840
George Bodington dari Sutton Inggris mengemukakan konsep sanatorium untuk pengobatan
TB tetapi ia tidak mendapat tanggapan saat itu. Baru pada tahun 1859 Brehmen di Silesia
Jerman, mendirikan sanatorium dan berhasil menyembuhkan sebagian pasiennya.3
Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih tetap

menjadi masalah dalam kesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO
mendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB dianggap sebagai masalah
kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh
mikobakterium TB. Pada tahun 1998 ada 3.617.047 kasus TB yang tercatat diseluruh dunia.
Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi dinegara-negara yang
sedang berkembang. Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia
setelah China dan India.3

1
BAB II
PEMBAHASAN
1.1. Definisi
Tuberculosis adalah setiap penyakit menular pada manusia dan hewan yang disebabkan
oleh spesies Mycobacterium dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa
pada jaringan-jaringan. Spesies penyebab yang paling sering adalah M. tuberculosis dan M.
bovis. Tuberkulosis bervariasi secara luas dalam hal manifestasinya dan mempunyai
kecenderungan kronisitas yang besar. Berbagai organ dapat terkena, walaupun pada
manusia paru adalah tempat utama penyakit ini dan biasanya merupakan pintu gerbang
masuknya infeksi untuk mencapai organ lainnya. 4 Jika diterapi dengan benar, tubekulosis
yang disebabkan drug-susceptible strain dapat diobati pada semua kasus. Tanpa terapi,
penyakit ini dapat berakibat fatal dalam 5 tahun pada lebih dari setengah kasus tuberkulosis.
Transmisi adalah secara air-bourne yaitu dari droplet nuclei penderita tuberkulosis aktif.

1.2. Epidemiologi
Mycobacterium tuberculosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia. Pada tahun
1993, WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TBC, karena pada sebagian
besar negara di dunia, penyakit TBC tidak terkendali. 1 TBC menjadi penyebab kematian
utama, hingga dua juta orang pada tahun 1990. Hal tersebut disebabkan oleh : (1) program
pengendalian penyakit yang tidak adekuat. (2) Multiple Drug Resistance (MDR). (3) co-
infection dengan HIV. (4) Peningkatan jumlah penduduk, terutama dewasa muda yang
merupakan kelompok umur dengan mortalitas tertinggi dari tuberkulosis.3
Di Indonesia, menurut SKRT tahun 1995, penyakit TBC merupakan penyebab kematian
nomor 3 setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua
kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi. Menurut WHO tahun 1999,
memperkirakan setiap tahun terjadi 583.000 kasus baru tbc sekitar 140000. Secara kasar
diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru TBC paru BTA
positif.3
Sejak tahun 1995, program pemberantasan Tuberkulosis Paru, telah dilaksanankan
dengan strategi DOTS (Directly observed treatment, Shortcourse chemotherapy) yang
direkomendasikan oleh WHO. Kemudian berkembang seiring dengan pembentukan
GERDUNAS-TBC, maka Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis Paru berubah menjadi
Program Penanggulan Tuberkulosis (TBC) Penanggulangan dengan strategi DOTS
dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. 3
Antara 3.5 hingga 4 juta kasus baru ( pulmonary dan extrapulmonary ), 90% terdapat
di negara berkembang. Namun, kasus yang dilaporkan adalah sebagian kecil dari jumlah
sebenar. Estimasi kasus baru pada 1997 adalah sebanyak 8 juta.
Di negara-negara berkembang seperti Afrika dan Asia, tren tuberkulosis pada
beberapa dekade terakhir tidak jelas. Peningkatan jumlah penderita dewasa muda
menyebabkan peningkatan tuberkulosis aktif pada negara-negara berkembang. Tanpa usaha
kontrol yang lebih baik, insidens tahunan kasus tuberkulosis secara global dapat meningkat
sebanyak 40% antara sekarang dan 2020.
Di Indonesia, menurut SKRT tahun 1995, penyakit TBC merupakan penyebab
kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada
semua kelompok usia, dan nombor satu dari golongan penyakit infeksi. Menurut WHO
tahun 1999, memperkirakan setiap tahun terjadi 583000 kasus baru tbc sekitar 140000.
Secara kasar diperkirakan setiap 100000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru
TBC paru BTA positif.
Penyakit tuberkulosis sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan dunia
yang sangat besar terutama bagi negara berkembang. WHO memperkirakan sepertiga
penduduk dunia terinfeksi basil tuberkel ini dan setiap tahunnya terdapat 8 juta kasus baru
dan 3 juta orang meninggal karena penyakit ini. 95% kasus terjadi di negara berkembang,
meskipun demikian dengan berkembangnya penyakit HIV AIDS maka di negara majupun
kasusnya semakin meningkat.
Di Indonesia menurut SKRT tahun 1980-1986 tuberkulosis masih merupakan
penyebab kematian nomor 4 terbanyak di Indonesia, dan meningkat pada SKRT tahun
1992 menjadi penyebab kematian nomor 2. Setiap tahun diperkirakan di Indonesia
terjadi 583.000 kasus baru TB dengan kematian karena TB sekitar 140.000. Mayoritas
penderita TB berumur 15 – 45 tahun yang berusia produktif, umumnya ekonomi lemah dan
berpendidikan rendah.3

1.3. Etiologi
Mycobacteria tergolong dalam famili Mycobacteriaceae dan order Actinomycetales.
Dari spesies patologis kompleks M. tuberculosis, agen yang paling penting dan sering
menyerang manusia adalah M. tuberculosis sendiri. Kompleks tersebut terdiri dari M.
bovis, M. africanum dan M.microti.
3
M. tuberculosis berbentuk batang, tidak membentuk spora, bakteri anaerob tipis yang
berukuran 0.5 x 3.0μm. Bakteri ini tidak dapat diwarnai dengan pewarnaan Gram tetapi
dapat diwarnai dengan asam alkohol ( bakteri tahan asam ). Permeabilitas dinding sel
sangat rendah, menyebabkan banyak antibiotik yang tidak efektif terhadap bakteri tersebut.
Molekul lain pada dinding sel M. tuberculosis adalah protein lipoarabinomannan
yang berperan pada interaksi patogen-host dan memfasilitasi survival bakteri di dalam
makrofag.3

Kuman Tuberkulosis
Kuman ini berbentuk batang (basil), aerob, mempunyai sifat khusus yaitu tahan
terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam
(BTA). Pertumbuhan lambat, dapat hidup intraselular dalam makrofag, atau extrasellular
pada kavitas. Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan
hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh, kuman ini
dapat dormant (tertidur lama) selama beberapa tahun.

1.4. Klasifikasi
Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe tuberculosis memerlukan definisi kasus
yang memberikan batasan baku. Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan
definisi kasus, yaitu :
a. Organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru
b. Hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis lansung BTA positif atau BTA
negatif.
c. Riwayat pengobatan sebelumnya baru atau sudah pernah diobati.
d. Tingkat keparahan penyakit ringan atau berat.
Tujuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita penting dilakukan untuk
menetapkan panduan OAT yang sesuai dan dilakukan sebelum pengobatan dimulai.

 Tuberkulosis Paru
Adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TBC Paru dibagi dalam:
1. Tuberkulosis Paru BTA Positif.
a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen
dada menunjukan gambaran tuberkulosis aktif.
2. Tuberkulosis Paru BTA negative.

4
a. Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto
rontgen dada menunjukan gambaran tuberkulosis aktif.
b. TBC Paru BTA Negatif Rontgen Positif dubagi berdasarkan tingkat
keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila
gambaran foto rontgen dada memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang
luas (misalnya proses ” far advanced atau millier), dan/atau kejadian umum
penderita buruk.
 Tuberkulosis Ekstra Paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput
otak, perikardium, kelenjar limfe, tulang persendian, kulit, usus , ginjal, saluaran kencing,
alat kelamin, hepar, lien, usus dan lain-lain.TBC ekstra paru dibagi berdasarkan tingkat
keparahan

1. TBC Ekstra Paru Ringan


misalnya: TBC kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali
tulang belakang) sendi, dan kelenjar adrenal.
2. TBC Ekstra Paru Berat
misalnya : meningitis, disseminata, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa
duplex, TBC tulang belakang, TBC usus, TBC saluran kencing, dan alat kelamin.
Tipe Penderita
Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada
berberapa tipe penderita yaitu1,2 :

 Kasus Baru
adalah penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan
OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)
 Kambuh (Relaps)
adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi
berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.
 Pindahan ( Transfer In)
adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain
dan kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Penderita tersebut harus
mempunyai surat rujukan/ pindahan ( form TB.09)
5
 Setelah Lalai ( Pengobatan setelah default /drop out)
adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan , dan berhenti 2 bulan
atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.
- Gagal: adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali
menjadi positif pada akhir bulan ke 5 atau lebih. Adalah penderita dengan hasil
BTA negatif Rontgen positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke 2
pengobatan.
- Kasus Kronis: adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif
setelah selesai pengobatan ulang kategori 2.

1.5. Patogenesis
1.5.1. Tuberculosis Primer
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita.
Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam,
tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk
dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat
tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini
terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau
jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5
mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil,
kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau
dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial
bersama gerakan silia dengan sekretnya.3
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam

sitoplasma makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh


lainnya. Kuman yang bersarang dijaringan paru akan berbentuk sarang
tuberculosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer
atau sarang (focus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi disetiap bagian
jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah
efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal,
jaringan limfe, orofaring dan kulit, terjadi limfadenopati regional
kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ

6
seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka
terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.3
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening
menuju hilus (limfangitis lokal) dan juga diikuti pembesaran kelenjar
getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis
lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Semua proses
ini selanjutnya dapat menjadi 3 :

 Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
 Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotic, kalsifikasi
di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya >5 mm dan ±
10% diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.
 Berkomplikasi dan menyebar secara :
o Perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya.
o Bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya.
Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke
usus.
o Limfogen, ke organ tubuh lain-lainnya.
o Hematogen, ke organ tubuh lainnya.

1.5.2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)


Kuman yang dormant pada tuberculosis primer akan muncul

bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis


dewasa (tuberculosis post primer=TB pasca primer = TB sekunder).
Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi
karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna,
diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberculosis pasca primer ini dimulai
dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apical-
posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah
parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.3
Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil.
Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu
granuloma yang terdiri dari sel-sel. Histiosit dan sel Datia Langhans
(sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel- sel limfosit dan
berbagai jaringan ikat.3TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi
eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua (elderly tuberculosis).
7
Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien, sarang
dini ini dapat menjadi :

 Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat


 Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan
jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan
perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang
menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis,
menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar
akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama
dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar,
sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan kavitas
adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi
oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk
perkijuan lain yang jarang adalah cryptic disseminated TB yang terjadi pada
imunodefisiensi dan usia lanjut.3

Disini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat3 :
a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas
ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Dapat
juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke
usus jadi TB usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang
disebutkan terdahulu. Bisa juga terjadi TB endobronkial dan TB endotrakeal
atau empiema bila ruptur ke pleura.
b. Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma
ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan
jadi kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh fungus
seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma.
c. Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga
menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir
sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut
stellate shaped.

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni :


1. Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi.
8
2. Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap
dan sempurna.
3. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat
sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali,
sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna juga.

1.6. Gejala-gejala Klinis


Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau
malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam
pemeriksaan kesehatan. Keluhan yg terbanyak adalah3 :
a. Demam.
Biasanya subfebris menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang
panas badan dapat mencapai 40-41OC. Serangan demam pertama dapat sembuh
sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya
hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah
terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh
daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang
masuk.
b. Batuk/batuk darah.
Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus.
Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena
terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada
setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-
minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari
batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi
produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah
karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada
tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding
bronkus.
c. Sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak
napas.Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang
infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.

d. Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan
kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.
9
e. Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise
sering ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan makin kurus
(berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dan
lain-lain. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul
secara tidak teratur.

1.7. Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan

konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris),
badan kurus atau berat badan menurun.3 Tempat kelainan lesi TB Paru yang paling
dicurigai adalah bagian apeks (puncak) paru. Bila dicurigai adanya infiltrat yang
agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas
bronchial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar
dan nyaring. Tetapi bila infiltrate ini diliputi oleh penebalan pleura, suara
napasnya menjadi vesicular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar,
perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi
memberikan suara amforik.3
Pada tuberculosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering
ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal. Bagian paru yang sakit jadi
menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat
menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan fibrotic amat luas yakni lebih dari
setengah jumlah jaringan paru-paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darah
paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi
pulmonal) diikuti terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung kanan. Disini
akan didapatkan tanda-tanda kor pulmonal dengan gagal jantung kanan seperti
takipnea, takikardia, sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur
Graham-Steel, bunyi P2 yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat,
hepatomegali, asites dan edema.3
Bila tuberculosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang
sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak.
Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama
sekali. Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimtomatik dan penyakit baru
dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan
rutin atau uji tuberkulin yang positif.3
10
1.8. Pemeriksaan Penunjang
1.8.1. Pemeriksaan Radiologis
Lokasi lesi tuberculosis umumnya di daerah apeks paru (segmen

apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga
mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau didaerah hilus menyerupai
tumor paru (misalnya pada tuberculosis endobronkial).3
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang

pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan


dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi
jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang
tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma.3
Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding

tipis. Lama- lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi
fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi
bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas
tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai
penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun
pada satu bagian paru.3
Gambaran tuberculosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus

yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran


radiologis lain yang sering menyertai tuberculosis paru adalah penebalan
pleura (pleuritis), massa cairan dibagian bawah paru (efusi
pleura/empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/pleura
(pneumotoraks).3Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-
macam bayangan sekaligus (pada tuberculosis yang sudah lanjut)
seperti infiltrat, garis-garis fibrotic, klasifikasi, kavitas (non
sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema. Faktor
kesalahan dalam membaca foto dapat mencapai 25%. Oleh sebab itu
untuk diagnostik radiologi sering dilakukan juga foto lateral, top
lordotik, oblik, tomografi dan foto dengan proyeksi densitas keras.3
Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang dibutuhkan juga adalah
bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang
11
disebabkan oleh tuberculosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila
pasien akan menjalani pembedahan paru.
Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih dan saat ini sudah
banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah Computed Tomography
Scanning (CT Scan). Pemeriksaan ini lebih superior dibanding
radiologis biasa. Perbedaan densitas jaringan lebih terlihat jelas dan
sayatan dapat dibuat transversal. Pemeriksaan lain yang lebih canggih
adalah Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan MRI ini tidak
sebaik CT Scan, tetapi dapat mengevaluasi proses-proses dekat apeks
paru, tulang belakang, perbatasan dada- perut. Sayatan bisa dibuat
transversal, sagital dan koronal.3

1.8.2. Pemeriksaan Laboratorium


1.8.2.1. Darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya

kadang-kadang meragukan, hasilnya tidak sensitive dan juga tidak


spesifik. Pada saat tuberculosis baru mulai (aktif) akan didapatkan
jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis
pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju
endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah
leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju
endap darah mulai turun kearah normal lagi.3
Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga :
1. Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan
normositer.
2. Gama globulin meningkat.
3. Kadar natrium darah menurun.
Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi
Takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberculosis
masih aktif ataui tidak. Kriteria positif yang dipakai di Indonesia
adalah titer 1/128. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian
karena angka-angka positif palsu dan negatif palsunya masih besar.3
Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak
juga dipakai yakni Peroksidase Anti Peroksida (PAP-TB) yang oleh
beberapa peneliti mendapatkan nilai sensitivitas atau spesifisitasnya
12
cukup tinggi (85-95%), tetapi beberapa peneliti lain meragukannya.
Prinsip dasar uji PAP-TB ini adalah menentukan adanya antibody
IgG yang spesifik terhadap antigen M. tuberculosae. Sebagai
antigen dipakai polimer sitoplasma M. tuberculin var bovis BCG
yang dihancurkan secara ultrasonic dan dipisahkan secara
ultrasentrifius. Hasil uji PAP-TB dinyatakan patologis bila pada
titer 1:10000 didapatkan hasil uji PAP-TB positif. Hasil positif
palsu kadang-kadang masih didapatkan pada pasien reumatik,
kehamilan dan massa 3 bulan revaksinasi BCG.3
Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama cara dan
nilainya dengan uji PAP-TB adalah uji mycodot. Disini dipakai
antigen LAM (Lipoarabinomannan) yang dilekatkan pada suatu alat
berbentuk sisir plastik. Sisir ini dicelupkan kedalam serum pasien.
Antibody spesifik anti LAM dalam serum akan terdeteksi
sebagai perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai
dengan jumlah antibodi.3

1.8.2.2. Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena ditemukannya kuman
BTA, diagnosis tuberculosis sudah dapat dipastikan.
Pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap
pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan
murah sehingga dapat dikerjakan di puskesmas. Tetapi kadang-
kadang tidak mudah untuk mendapatkan sputum, terutama pasien
yang tidak batuk atau batuk yang non produktif. Dalam hal ini
dianjurkan minum air sebanyak ± 2 liter dan diajarkan melakukan
refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obat
mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam
hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat
diperoleh dengan cara bronkoskopi diambil dengan brushing
atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage).
BTA dari sputum juga bisa didapat dengan cara bilasan lambung.3
Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya
ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata
13
lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum. Untuk
pewarnaan sediaan dianjurkan memakai cara Tan Thiam Hok yang
merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun dan
Gabbet. Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah3
:
a. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa.
b. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens
(pewarnaan khusus), dengan menggunakan sinar ultra violet
walaupun sensitifitasnya tinggi sangat jarang dilakukan, karena
pewarnaan yang dipakai (auraminrho-damin) dicurigai bersifat
karsinogenik.
c. Pemeriksaan dengan biakan (kultur), setelah 4-6 minggu
penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman
tuberculosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu
penanaman koloni tidak juga tampak, biakan dinyatakan
negatif. Medium biakan yang sering dipakai yaitu Lowenstein
Jensen, Kudoh atau Ogawa.
Saat ini sudah dikembangkan pemeriksaan biakan sputum BTA dengan
cara Bactec (Bactec 400 Radio metric System), dimana kuman sudah dapat
dideteksi dalam 7-10 hari. Disamping itu dengan teknik Polymerase Chain
Reaction (PCR) dapat dideteksi DNA kuman TB dalam waktu yang lebih cepat
atau mendeteksi M. tuberculosae yang tidak tumbuh pada sediaan biakan.3

d. Pemeriksaan terhadap resistensi obat


Kadang-kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa
terdapat kuman (BTA) positif, tetapi pada biakan hasilnya
negatif. Ini terjadi pada fenomen dead bacilli atau non
culturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat
antituberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman
BTA dalam waktu pendek.

14
Tes Tuberkulin

Gambar 1. Alur Diagnosis TB Paru2

15
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk
membantu menegakkan diagnosis tuberculosis terutama
pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes mantoux
yakni dengan menyuntikan 0,1 cc tuberkulin P.P.D. (Purified
Protein Derivative) interakutan berkekuatan 5 T.U.
(intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi dengan 5 T.U.
dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-
kadang bila dengan 5 T.U. masih memberikan hasil negatif
dapat diulangi dengan 250 T.U. (second strength). Bila
dengan 250 T.U. masih memberikan hasil negatif,
berarti tuberculosis dapat disingkirkan. Umumnya tes
Mantouks dengan 5 T.U. saja sudah cukup berarti.3
Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang
individu sedang atau pernah mengalami infeksi
M.tuberculosae, M.bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria
pathogen lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi
tipe lambat. Pada penularan dengan kuman pathogen baik
yang virulen ataupun tidak (Mycobacterium tuberculosae
atau BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi
imunologi dengan dibentuknya antibody selular pada
permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibody
humoral yang dalam perannya akan menekankan antibody
selular.3
Bila pembentukan antibody selular cukup misalnya
pada penularan dengan kuman yang sangat virulen dan
jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan dimana
pembentukan antibody humoral amat berkurang (pada
hipogama-globulinemia), maka akan mudah terjadi
penyakit sesudah penularan. Setelah 48-72 jam
tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi
kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi

16
persenyawaan antara antibody selular dan antigen
tuberkulin.3
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, hasil tes Mantoux ini dibagi dalam :
1. Indurasi 0-5 mm (diameternya) : mantoux negatif = golongan no
sensitivity. Disini peran antibody humoral paling menonjol.
2. Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity.
Disini peran antibody humoral masih menonjol.
3. Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan normal sensitivity.
Disini peran kedua antibody seimbang.
4. Indurasi >15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity.
Disini peran antibody selular paling menonjol.
Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian
BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih
banyak ditemui daripada positif palsu. Hal-hal yang memberikan reaksi
tuberkulin berkurang (negatif palsu) yakni:
 Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis
 Alergi, penyakit sistemik berat (Sarkoidosis, LE)
 Penyakit eksantematous dengan panas yang akut :
morbili, cacar air, poliomyelitis
 Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit
limforetikular (Hodgkin)
 Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-
obat imunosupresi lainnya.
 Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.
Untuk pasien dengan HIV positif, test Mantoux ± 5mm, dinilai positif.

1.9. Diagnosis
Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964 diagnosis pasti

tuberculosis paru adalah dengan menemukan kuman Mycobacterium tuberculosae


dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. Tidak semua pasien memberikan
sediaan atau biakan sputum yang positif karena kelainan paru yang belum
berhubungan dengan bronkus atau pasien tidak bisa membatukkan sputumnya
dengan baik. Kelainan baru jelas setelah penyakit berlanjut sekali.3
Diagnosis tuberculosis paru masih banyak ditegakkan berdasarkan kelainan
klinis dan radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini cukup banyak
sehingga memberikan efek terhadap pengobatan yang sebenarnya tidak
17
diperlukan. Oleh sebab itu dalam diagnosis tuberculosis paru sebaiknya
dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis dan status
kemoterapi. WHO tahun 1991 memberikan kriteria pasien tuberculosis paru:
 Pasien dengan sputum BTA positif :
1. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis
ditemukan BTA, sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan, atau
2. Satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis
yang sesuai dengan gambaran TB aktif.
3. Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif.
 Pasien dengan sputum BTA negatif :
1. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis
tidak ditemukan BTA sedikitpun pada 2x pemeriksaan tetapi
gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif, atau
2. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis
tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positif.
Disamping TB paru terdapat juga TB ekstra paru, yakni pasien
dengan kelainan histologis atau dengan gambaran klinis sesuai
dengan TB aktif atau pasien dengan satu sediaan dari organ
ekstra parunya menunjukkan hasil bakteri M. tuberculosae.
 Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya
kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura
(Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis
TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan
lain-lainnya.1
 Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja
dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif)
dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan
diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan
dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi,
patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.1
Hal lain yang agak jarang ditemukan adalah cryptic tuberculosis.
Disini pemeriksaan radiologis dan laboratorium/sputum menunjukkan hasil
negatif dan kelainan klinisnya sangat minimal (biasanya demam saja dan
dianggap sebagai fever of unknown origin). Diagnosis diberikan berdasarkan
percobaan terapi dengan obat anti tuberculosis seperti INH+Etambutol
selama 2 minggu. Bila keluhan membaik terapi dengan obat anti

18
tuberkulosis diteruskan sebagaimana mestinya. Bila tidak ada perbaikan
maka obat-obat diatas dihentikan.3
1.10. Standar diagnosis menurut International Standard of TB care :
 Standar 1 :Setiap orang dengan batuk produktif selama 2 – 3 minggu
atau lebih, yang jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk
tuberkulosis. Untuk pasien anak, selain gejala batuk, berat badan yang
sulit naik dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir atau gizi buruk.1
 Standar 2 : Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak yang dapat
mengeluarkan dahak) yang diduga menderita tuberkulosis paru harus
menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 dan sebaiknya 3
kali. Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak
pagi hari.1
 Standar 3 : Pada semua pasien yang diduga mendertia tuberkulosis
ekstraparu, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil
untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasilitas dan sumber
daya, dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi. Sebaiknya
dilakukan juga pemeriksaan foto toraks untuk mengetahui ada tidaknya
TB paru dan TB milier. Pemeriksaan dahak juga dialkukan, bila mungkin
pada anak.1
 Standar 4 : Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberkulosis
seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.1
 Standar 5 : Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negatif, harus
didasarkan kriteria berikut : minimal pemeriksaan dahak mikroskopik 3
kali negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari); temuan foto
thoraks sesuai tuberkulosis dan tidak ada respons terhadap antibiotika
spektrum luas (catatan : fluorokuinolon harus dihindari karena aktif
terhadap M. Tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan
perbaikan sesaat pada penderita TB). Untuk pasien ini, jika tersedia
fasilitas, biakan dahak seharusnya dilakukan. Pada pasien yang diduga
terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus disegerakan.1
 Standar 6 : diagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni paru, pleura, dan
kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala
namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan
radiografi toraks sesuai tuberkulosis dan pajanan kepasa kasus TB yang
menular atau bukti infeksi TB (uji kulit tuberkulin positif atau interferon
gamma release assay). Untuk pasien seperti ini, bila tersedia fasilitas,
19
bahan daka seharusnya diambil untuk dibiakkan (dengan cara batuk, bilas
lambung, atau induksi dahak).1
1.11. Penatalaksanaan
1.11.1. OBAT ANTI TUBERCULOSIS (OAT)
1.11.2. Tujuan Pengobatan
Pengobatan kurang
lambat (metabolisme TB bertujuan untuksterilisasi
aktif). Aktivitas menyembuhkan
diukur dari pasien,
angka
mencegah
kekambuhan kematian,
setelah mencegah
pengobatan kekambuhan,
dihentikan. 4 memutuskan rantai

 Kelompok penularan
Obat linidan mencegah
pertama terjadinya
: Isoniazid, resistensi
Rifampisin, kuman terhadap
Etambutol, OAT.1
Streptomisin,
1.11.3. Prinsip pengobatan dan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai
Pirazinamid. Memberikan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang rendah.
berikut:
 Kelompok  Obat OAT lini
harus kedua
diberikan : dalam
Gol. bentuk
Fluoroquinolon
kombinasi (siprofloksasin,
beberapa jenis
ofloksasin, levofloksasin), sikloserin,
obat, dalam jumlah amikasin,
cukup dan kanamisin,
dosis tepat etionamid,
sesuai dengan kategori
kapreomisin, danpengobatan.
paraaminosalisilat.
Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) .
Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.
 Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat,
dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed
Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
 Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu:
a. Tahap awal (intensif)
 Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat
setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk
mencegah terjadinya resistensi obat.
 Bila pengobatan tahap intensif tersebut
diberikan secara tepat, biasanya pasien menular
menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2
minggu.
 Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA
negatif (konversi) dalam 2 bulan.
b. Tahap Lanjutan
 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat

lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih


lama.
20
 Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman
persister sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan.1

Terdapat 2 macam sifat/aktivitas obat terhadap tuberkulosis, yaitu :


Aktivitas sterilisasi bersifat membunuh kuman yang
pertumbuhannya
Aktivitas bakterisid berarti obat bersifat membunuh kuman –
kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih akif). Aktivitas
bakterisid biasanya diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau
melenyapkan kuman, sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil
yang negatif (2 bulan dari permulaan obat).

a) Isoniazid (INH)
Isoniazid (isonikotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis yang sangat efektif,

bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan


metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), dan bersifat
bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan
ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh
termasuk CC, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka
reaksi simpang (adverse reaction) yang sangat rendah.6,7 Isoniazid diberikan
secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15mg/kgBB/hari,
maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid
yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100mg dan 300mg, dan dalam
bentuk sirup 100mg/5ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil,
sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak dalam darah
21
biasanya dicapai dalam 1-2 jam, dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam.
Isoniazid dimetabolisme melalui asetilasi di hati. Anak-anak mengeliminasi
isoniazid lebih cepat dibandingkan dewasa sehingga memerlukan dosis mg/KgBB
yang lebih tinggi daripada dewasa. Isoniazid mempunyai dua efek toksik
utama. Yaitu hepatotoksisitas dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi
pada anak, biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang
meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar anak yang menggunakan
isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang tidak terlalu
tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian
obat. 3-10% pasien akan mengalami peningkatan kadar transaminase darah
yang cukup tinggi, tetapi hepatotoksisitas jarang terjadi. Hal tersebut lebih
mungkin terjadi pad remaja atau anak-anak dengan TB yang berat. Idealnya perlu
pemantauan kadar transaminase pada 2 bulan pertama, tetapi karena jarang
menimbulkan hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin
dilakukan, kecuali bila ada gejala dan tanda klinis. Hepatotoksistas akan
meningkat apabila isoniazid diberikan bersama dengan rifampisin dan
pirazinamid. Pemberian isoniazid tidak dilanjutkan bila kadar transaminase serum
naik lebih dari lima kali dari normal, atau tiga kali disertai ikterus dan/atau
manifestasi klinis hepatitis berupa mual, muntah, dan nyeri perut.6,7
Neuritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif karena metabolisme
piridoksin. Manifestasi klinis neuritis perifer yang paling sering adalah mati rasa
atau kesemutan pada tangan dan kaki. Kadar piridoksin berkurang pada anak yang
menggunakan isoniazid, tetapi manifestasi klinisnya jarang sehingga tidak
diperlukan tambahan piridoksin. Remaja dengan diet yang tidak adekuat, anak-
anak dengan asupan susu dan daging yang kurang, malnutrisi, serta bayi yang
hanya minum ASI, memerlukan piridoksin tambahan. Piridoksin diberikan 25-
50mg satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100mg isoniazid.6,7
b) Rifampisin (R)
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat
memasuki semua jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak
dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistem
gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum
puncak tercapai dalam 2 jam.
Efek samping rifampisin lebih sering terjadi daripada isoniazid. Efek
samping yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna
22
urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata, menjadi warna oranye kemerahan.
Sealin itu, efek samping rifampisin adalah gangguan gastrointestinal (muntah dan
mual),dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya daitandai dengan
peningkatan kadar transaminase yang asimptomatik. Jika rifampisin diberikan
bersamaan dengan isoniazid, terjadi peningkatan risiko hepatotoksisitas, yang dapat
diperkecil denagn cara menurunkan dosis harian isoniazid menajdi maksimal
10mg/kgBB/hari. Rifampisin tersedia dalam sediaan kapsul 150mg, 300mg,
dan 450mg,sehingga kurang sesuai untuk digunakan pada anak-anak dengan
berbagai kisaran BB. Sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian
makanan karena dapat timbul malabsorpsi.6,7

c) Pirazinamid (Z)
Pirazinamid adalah derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan
dan cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana
asam, dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara
oral sesuai dosis 15-30mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2gr/hari. Kadar
serum puncak 45µg/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase
intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam, yang
timbul akibat jumlah kuman masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid
pada anak aman. Kira-kira 10% orang dewasa yang diberikan pirazinamid
mengalami efek samping berupa atrlgia, artritis, atau gout akibat hiperurisemia,
teatpi pada anak manifestasi klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek
samping lainnya adalah hepatotoksisitas,anoreksia, dan iritasi saluran cerna.
Reaksi hipersenisitivitas jarang timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam
bentuk tablet 500mg, tetapi seperti isoiazid, dapat digerus dan diberikan
bersama dengan makanan.6,7
d) Etambutol
Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid,
jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermitten. Dosis etambutol
adalah 15-20mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gram/hari, dengan dosis tunggal.
Kadar serum puncak 5µg dalam waktu 24 jam. Etambutol ditoleransi dengan
baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua
kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada
keadaan meningitis. Ekskresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna.
Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optik dan buta warna merah
23
hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum
dapat diperiksa tajam penglihatannya. Etambutol dapat diberikan pada anak
dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten – obat jika tidak ada obat
lainnya.6,7
e) Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman

ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk
membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam
pengobatan TB, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif
meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara
intramuskular dengan dosis 15-40mg/kgBB/hari, maksimal 1gram/hari, dan
kadar puncak 40-50µg/ml dalam waktu 1-2 jam.6,7
Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak
dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan
baik pada jaringan dan cairan pleura, dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan
utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap
isoniazid atau jika anak menderita TB berat. Toksisitas utama streptomisin
terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan
pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing.
Toksisitas ginjal sangat jarang terjadi. Streptomisin dapat menembus plasenta
sehingga perlu berhati-hati dalam menentuka dosis pada wanita hamil karena
dapat merusak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan menderita tuli
berat.6,7

1.11.4. Kategori pengobatan TB menurut WHO IUATLD


(Internationl Union Agains

Tuberculosis and Lung Disease)8 :

a. Kategori I :
 Pasien TB paru dengan BTA positif dan kasus baru
 TB dalam keadaan berat (Meningitis, TB milier,
Perikarditis, Peritonitis, Pleuritis masif, Spondilitis
dgn gangguan neurologik, BTA negatif dengan
kelainan paru yang luas, TB usus, dan saluran kemih).
 Regimen terapi kategori 1 adalah 2RHZE/4HR atau
4H3R3 atau 6HE. Jika BTA masih tetap positif
24
setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang dengan 4
minggu lagi, tanpa melihat apakah sputum negatif
atau tidak.
b. Kategori II :

 Pasien kasus kambuh atau gagal dengan sputum BTA


positif.
 Pengobatan fase inisial terdiri atas
2RHZES/RHZE/5H3R3E3 atau 5HRE.
 Jika BTA masih positif pada minggu ke – 12, fase
inisial dilanjutkan 1 bulan lagi. Bila akhir bulan ke –
4 BTA masih positif, semua obat dihentikan selama 2
 0 3 hari dan dilakukan kultur sputum untuk uji
kepekaan obat.

c. Kategori III :
 Pasien TB Paru dengan BTA negatif tetapi kelainan
paru tidak luas dan kasus ekstraparu (Selain kategori
I).
 Pengobatan kategori ini terdiri dari 2RHZ atau
2R3H3Z3E3/2HR atau H3R3. Kategori IV :
 Tuberkulosis kronik. Pada pasien ini mungkin
mengalami resistensi ganda,
 sputumnya harus dikultus dan uji kepekan obat.
 Untuk seumur hidup diberi H saja atau sesuai
rekomendasi WHO untuk pengobatan TB MDR
(Multidrugs Resistance Tuberculosis).8
1.11.5. Kategori pengobatan TB menurut Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberculosis (2007)2 :

a. Kategori I :

 Pasien baru BTA positif


 pasien TB paru BTA negatif dengan rongent thoraks
positif
 pasien TB ekstraparu
 Regimen pengobatannya 2RHZE/4R3H3.
b. Kategori II :
 Pasien kambuh
 Pasien Gagal, dan pasien default.
25
 Regimen pengobatannya 2RHZES/RHZE/5R3H3E3.
Kategori Sisipan :
 Regimen sisipan OAT sama dengan regimen tahap
intensif kategori I yang diberikan selama 28 hari

c. Kategori Anak :

 Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3


macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan.
 OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada
tahap intensif maupun pada tahan lanjutan dengan
dosis obat disesuai berat badan anak.
 Regimen pengobatannya 2RHZ/4RH.2

26
Tabel 2. Dosis Obat yang dipakai di Indonesia (Sumber : Amin Z & Bahar A, 2-009)

Nama Obat Dosis Harian Dosis berkala

BB <50 kg BB >50 3x/minggu

Isoniazid 300 mg kg 400 mg 600 mg


Rifampisin
Pirazinamid
340 mg 600 mg 600 mg
Streptomisin
Etambutol
1000 mg 2000 mg 2000 – 3000 mg

Fixed Drugs Combination/ Kombinasi Dosis Tetap (FDC/KDT) merupakan


rekomendasi yang telah dikeluarkan WHO sejak tahun 1999 untuk
mengurangi penggunaan polifarmasi pada pengobatan TB, yang menjadi salah satu
faktor penyebab kegagalan pengobatan pasien TB. Jumlah tablet yang harus
dikonsumsi oleh penderita setiap harinya menimbulkan kejenuhan bagi penderita
sehingga menurunkan angka kepatuhan minum obat dan akhirnya menyebabkan
kegagalan pada terapi TB. Saat ini di Indonesia hampir semua UPK menggunakan
FDC/KDT sebagai pilihan terapi TB.

1.12. EFEK SAMPING OAT


Dalam pemakaian OAT tidak jarang ditemukan efek samping yang
mempersulit saaran pengobatan. Bila efek samping ini ditemukan, mungkin
OAT yang bersangkutan masih dapat diberikan dalam dosis terapeutik yang kecil,
tetapi bila efek samping ini sangat mengganggu, OAT yang bersangkutan harus
dihentikan pemberiannya.
Sebagian besar OAT yang banyak dipakai bersifat hepatotoksik. Kelainan

yang ditimbulkan mulai dai peningkatan kadar enzim transaminase darah


(SGOT/SGPT) yang ringan saja sampai terjadi hepatitis fulminant. Hepatitis
karena OAT banyak terjadi karena pemakaian H+R. Terdapat hipotesis yang
menyatakan bahwa H memproduksi hidrazin yaitu suatu metabolit hepatotoksik.
Hidrazin ini lebih banyak lagi terproduksi jika penggunaan H diberikan
bersamaan dengan R, namin insiden hepatitis ini tidak banyak.2
Tabel 5. Efek samping OAT (Sumber : Pedoman Nasional Tuberkulosis, 2007)

Minor OAT diteruskan


Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin Obat diminum malam sebelum
sakit perut tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin/allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di INH Beri vitamin B6


kaki (piridoksin) 1 x 100 mg
perhari

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak


perlu diberi apa-apa

Mayor Hentikan obat


Gatal dan kemerahan pada kulit Beri antihistamin dan
Semua jenis Dievaluasi ketat

OAT

Tuli Streptomisin Streptomisin

dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo Streptomisin Streptomisin
dan nistagmus)
dihentikan

Ikterik / Hepatitis Imbas Sebagian Hentikan semua OAT


Obat besar OAT sampai ikterik menghilang
dan boleh diberikan
(penyebab lain disingkirkan)
hepatoprotektor
Muntah dan confusion Sebagian Hentikan semua OAT
(suspected drug-induced pre-icteric besar dan lakukan uji fungsi
hepatitis) hati
OAT

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol


30
Kelainan sistemik, termasuk Rifampisin Hentikan rifampisin
syok dan purpura
1.13. DIRECTLY OBSERVED THERAPY SHORT-COURSE (DOTS)
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan
program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi
DOTS (Directly Observed Therapy Short-course), yang juga telah diterapkan di
Indonesia. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat
penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. DOTS mengandung lima
komponen, yaitu2 :
1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional.

2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis.

3. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan
istilah DOT (Directly Observed Therapy).

4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan.

5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku /standar. Saat ini terdapat
6 elemen kunci dalam strategi stop TB yang direkomendasi oleh WHO2 :

a. Peningkatan dan ekspansi DOTS yang bermutu, meningkatkan penemuan


kasus dan penyembuhan melalui pendekatan yang efektif terhadap seluruh
pasien terutama pasien tidak mampu.
b. Memberikan perhatian pada kasus TB-HIV, MDR-TB, dengan aktiviti
gabungan TB-HIV, DOTS-PLUS dan pendekatan-pendekatan lain yang
relevan.
c. Kontribusi pada sistem kesehatan, dengan kolaborasi bersama program
kesehatan yang lain dan pelayanan umum.
d. Melibatkan seluruh praktisi kesehatan, masyarakat, swasta dan non
pemerintah dengan pendekatan berdasarkan Public-Private
Mix (PPM) untuk mematuhi International Standards of TB Care.
e. Mengikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengaruh untuk
berkontribusi pada pemeliharaan kesehatan yang efektif.
f. Memungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat
baru, alat diagnostik dan vaksin. Penelitian juga dibutuhkan untuk
meningkatkan keberhasilan program

31
Gambar 2. Evaluasi Pengobatan Tuberkulosis

Sumber : Pedoman Nasional Penanganan Tuberkulosis, 2007


Gambar 3. Penanganan pasien tidak teratur berobat

Sumber :Pedoman nasional penanganan tuberkulosis, 2007

Catatan :
Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1 – 2 bulan dan lama pengobatan
sebelumnya kurang dari 5 bulan, lanjutkan pengobatan dulu sampai seluruh dosis
selesai dan 1 bulan terakhir pengobatan harus diperiksa dahak.
Resistensi terhadap OAT dapat saja terjadi akibat pengobatan yang
tidak efektif atau faktor internal dari penderita itu sendiri. Multidrug –
Resistant TB (MDR TB) disebabkan oleh organisme yang resisten terhadap
minimal INH dan Rifampisin, 2 obat yang paling efektif terhadap
pengobatan TB. Extensively Drug – Ressistant TB (XDR TB) merupakan
bentuk MDR yang jarang terjadi. XDR TB mengalami resistensi
minimal terhadap INH dan rifampisin, serta gol. Fluorokuinolon dan
minimal satu dari 3 jenis OAT injeksi lini kedua (amikasin, kanamisin,
kapreomisin). Karena kasus XDR TB mengalami resistensi hampir pada
semua OAT yang bepotensi membunuh kuman TB, piliha pengobatan yang
tersisa jauh lebih rendah kadar keefektifannya.

1.14. Terapi Operatif


Terapi operatif banyak dilakukan dalam upaya penyembuhan pasien
tuberkulosis paru yang kambuh. Pada sat ini dengan banyaknya obat yang bersifat
bakterisid, terapi edah jarang sekali dilakukan terhadap pasien tuberkulosis paru.
Pasien – pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalah:

1. Pasien TB paru

 Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif
 Pasien dengan BTA tetap positif setelah pengobatan diulang
 Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara
konservatif
 Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir
2. Pasien ekstraparu

 Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi (TB tulang yang disertai kelainan
neurologik).

Disamping syarat toleransi operasi diperlukan juga syarat adanya OAT


yang masih

sensitif. OAT ini tetap diberikan sampai 6 bulan post operasi. Hasil operasi pasien
dengan sputum BTA positif, sebagian besar BTA menjadi negatif di samping perbaikan
keluhan – keluhannya, sehingga dapat dikatakan tindakan bedah sangat berarti dalam
penyembuhan pasien.1

10.3 Pengobatan TB pada keadaan khusus a. Kehamilan


Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin.
Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic
dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan
dilahirkan. (1)
b. Ibu menyusui dan bayinya
Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita
TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan
cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak
perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.
Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai
dengan berat badannya.1
c. Pasien TB pengguna kontrasepsi

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk
KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB
sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung
estrogen dosis tinggi (50 mcg).1
d. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS
Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama
seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien
TB yang tidak disertai HIV/AIDS.Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan
mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan
stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin
harus memperhatikan Prinsip – prinsip Universal Precaution ( Kewaspadaan Keamanan
Universal ) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu
UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur.1
Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke

pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Kónsul sukarela dengan test

HIV).1
e. Pasien TB dengan hepatitis akut
Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda
sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb
sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan
sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan
dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan.1
f. Pasien TB dengan kelainan hati kronik
Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum
pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan
dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 3
kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien
dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat
dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau
2HES/10HE.1
g. Pasien TB dengan gagal ginjal
Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi
melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT
jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan
ginjal.Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari
penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal
ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai
faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien
dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.1
h. Pasien TB dengan Diabetes Melitus
Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat
oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan.
Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB,
dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi
komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol,
karena dapat memperberat kelainan
tersebut.1
i. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid
Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa
pasien seperti: Meningitis TB, TB milier dengan atau tanpa
meningitis.
TB dengan Pleuritis eksudativa, TB dengan Perikarditis konstriktiva. Selama fase
akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara
bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.1

11. Komplikasi
1. Hemoptisis berat
sumbatan jalan napas bawah & syok hipovolemik
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial
3. Bronkhiektasis (pelebaran bronchus) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat
pada

proses pemulihan atau reaktif) pada paru


4. Pneumothoraks
5. Penyebaran TB ke jaringan lain : otak, tulang, ginjal, dll
6. Insufisiensi Kardiopulmonal

Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada


penderita tuberculosis paru stadium lanjut yaitu :

 Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat


mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau karena tersumbatnya jalan napas.
 Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari lobus akibat
retraksi bronchial.

 Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat


pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.

 Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan ginjal

12. Pencegahan

Penyakit TBC dapat dicegah dengan cara:

 Mengurangi kontak dengan penderita penyakit TBC aktif.

 Menjaga standar hidup yang baik, dengan makanan bergizi, lingkungan yang sehat,
dan berolahraga.

 Pemberian vaksin BCG (untuk mencegah kasus TBC yang lebih berat). Vaksin ini
secara rutin diberikan pada semua bayi usia 3-14 bulan

 Perlu diingat bahwa mereka yang sudah pernah terkena TBC dan diobati, dapat
kembali terkena penyakit yang sama jika tidak mencegahnya dan menjaga kesehatan
tubuhnya.

 Menutup mulut pada waktu batuk dan bersin

 Meludah hendaknya pada tempat tertentu yang sudah diberi desinfektan (air sabun)

 Imunisasi BCG diberikan pada bayi berumur 3-14 bulan

 Menghindari udara dingin

 Mengusahakan sinar matahari dan udara segar masuk secukupnya ke dalam tempat
tidur

 Menjemur kasur, bantal,dan tempat tidur terutama pagi hari


 Peringatkan agar jangan terlewat meminum obat dan memeriksakan sputum sesuai
dengan yang telah dijadwalkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Aditama TY, Kamso S, Surya A, & Basri C. Pedoman Nasional


Penanggulangan

Tuberkulosis 2006. Kementrian kesehatan Republik Indonesia. Jakarta. 2006.

2. Aditama TY, Kamso S, Surya A, & Basri C. Pedoman Nasional


Penanggulangan

Tuberkulosis 2007. Kementrian kesehatan Republik Indonesia. Jakarta. 2007.


3. Amin Z & Bahar A. Tuberkulosis Paru : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam; jilid III,
ed.1, hlm 2230 – 2239. Internal Publishing. Jakarta Pusat 2009.
4. Amin Z & Bahar A. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir : Buku Ajar Ilmu
Penyakit

Dalam; jilid III, ed.1, hlm 2240 – 2247. Internal Publishing. Jakarta Pusat. 2009.

5. Dorland. 1998. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 25. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran

EGC.

6. Istiantoro YH & Gan VHS. Tuberkulostatika dan Leprostatika: Farmakologi dan


Terapi;

edt. 5, hlm. 613 – 637. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2009.

7. Nastiti N Rahardjo, Bambang, Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi


ke-2.

Jakarta: Badan Penerbit IDAI 2010.

8. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012. World


Health
Organization. Geneva. 2012.

9. Hopewell, Philip C. International Standards for Tuberculosis Care; diagnosis,


treatment, public health. University of California. San fransisco, USA. 2006.